体外循环鱼精蛋白不能中和肝素的临床报告

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1、体外循环鱼精蛋白不能中和肝素的临床报告作者：陈干，余翠莲，喻本桐，饶华庚【关键词】体外循环；抗凝；鱼精蛋白肝素抗凝是体外循环（extracorporealcirulation，ECC）必不可少的条件，而ECC结束后又必须用鱼精蛋白中和肝素的抗凝血作用。鱼精蛋白作为中和肝素的药物，目前尚无更好的替代品。但在使用鱼精蛋白的过程中，常常出现一些毒性反应和过敏反应。对于这些反应的原因和处理方法，有过很多相关的研究和报道［1-3］，但是鱼精蛋白不能中和肝素的病历报道却十分罕见。1资料与方法1.1临床资料患者男性，22岁，44

2、kg。术前诊断为“先天性心脏病，法洛四联症”，超声心动图示：室间隔膜周部回声中断20mm，主动脉骑跨率为50%，右室流出道肌性狭窄，内径为4～5mm，右室前壁明显增厚，室间隔运动异常。肺动脉主干16mm，左右肺动脉内径分别为11mm和12mm。术前血气分析示：PaO235.1mmHg，SaO271.1%；血常规示：红细胞8.52×1012/L，血红蛋白256g/L，血小板134×109/L；凝血酶原时间活动度15.1%，凝血酶原时间为31.0s；肝功能：谷丙转氨酶100U/L，谷草转氨酶139U/L。肾功能正常，乙

3、肝六项检查全阴。1.2ECC过程采用jostra-20滚压泵，膜式氧合器（东莞科威），人工超滤器（宁波），预充乳酸林格氏液2200ml，20%甘露醇100ml，血浆450ml，抑肽酶200万单位，20%白蛋白50ml。ECC中追加乳酸林格氏液1000ml，5%碳酸氢钠150ml，超滤2000ml。降温至鼻咽温28.8℃。停机后，机器余血500ml全部装瓶静脉点滴。1.3肝素化和鱼精蛋白中和方法ECC前测ACT（美敦力-Ⅱ监测仪）生理值126s，全身肝素化，首次肝素剂量4mg/kg，共176mg。首次肝素后10min

4、测ACT值为900s，建立ECC。转机后90min测ACT值999s，超过机器值部分未记录在内。停机后鱼精蛋白按1∶1拮抗肝素，首次鱼精蛋白剂量按常规4mg/kg，共176mg。见无血凝块后追加鱼精蛋白30mg，同时测ACT值为999s。然后分两次追加鱼精蛋白20mg和40mg，测ACT值仍为999s。停止追加鱼精蛋白，放置心包及纵隔引流管，关胸。2结果转机时间107min，心脏阻断时间75min，辅助循环时间27min。手术结束时有轻度血红蛋白尿。回ICU后，第1h、2h、3h、4h、5h、6h、7h心包及纵隔引

5、流量分别为240ml、10ml、350ml、250ml、300ml、100ml、240ml。决定再次入手术室行开胸止血，术中见各切口均无明显活动性出血，纵隔无积血及血块，心包腔内血块约30g，纵隔组织广泛渗血。清除血块后电灼止血。冲洗创面，置心包及纵隔引流管，关胸。回ICU后6h心包及纵隔引流量减少为0～20ml/h。患者痊愈出院。3讨论目前临床使用的硫酸鱼精蛋白是上海第一生化药业有限公司生产的，有效期为两年。给药方式有两种，成人一般用等渗盐水稀释成50ml后从中心静脉或右心耳缓慢推注。鱼精蛋白失效的原因现在仍不太

6、清楚，但值得总结的经验教训有：①在使用鱼精蛋白时，避免使用碱性药物如碳酸氢钠等。因为鱼精蛋白为强碱性，在体内与强酸性的肝素结合，使其失去抗凝作用，而碱性药物可使鱼精蛋白失去活性；②减少对血小板的破坏。除ECC本身对血液有形成分如红细胞血小板等的破坏外，肝素、鱼精蛋白对血小板分泌和凝集均有影响［4］；③避免鱼精蛋白的用量相对过大。一般情况下鱼精蛋白的用量与首次肝素的用量相当。考虑到术中肝素代谢、超滤的肝素消耗等因素，术中追加的肝素用量不应计入中和范围。有实验证明，鱼精蛋白的用量超过首次肝素用量的1.5倍可加重出血［5

7、］；④妥善保管药物，临床上使用的鱼精蛋白药品名称是硫酸鱼精蛋白，是鱼类新鲜成熟精子中提取的一种碱性蛋白的硫酸盐，是一种生物制剂，有效期通常为两年，保管不当也会使得药物效价下降。临床处置方面，作者的经验是：停止继续使用鱼精蛋白，放置心包及纵隔引流后关胸。停止静脉回输机器余血，返回ICU，密切观察心包及纵隔引流量。如引流量大，可补充新鲜血浆或血小板。肝素静脉推注的有效期为4～6h，当肝素在体内代谢完后，凝血功能恢复正常。如果引流量在术后6h内持续增加，且没有减少的迹象，可再次开胸止血。这时的出血往往表现为创面的渗血，可

8、用凝胶海绵填压，生物蛋白胶或凝血酶局部涂抹、电灼等方法止血。另外，对于一些术前有严重肺动脉高压、心功能差的患者；术中见肺动脉明显增粗或在注射鱼精蛋白时出现血压下降、心率减慢、心脏饱胀、气道阻力增加等的患者，为了预防注射鱼精蛋白时出现的毒性反应所造成的严重后果，作者也采用了：①放弃使用或停止继续使用鱼精蛋白；②不再输入机血；③及时输入新鲜血浆或凝血因子，如血小