新生儿全胃肠外营养相关性胆汁淤积的治疗研究进展论文

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1、新生儿全胃肠外营养相关性胆汁淤积的治疗研究进展论文【摘要】新生儿胆汁淤积是全胃肠外营养的并发症之一，严重者可发展为肝功能衰竭，目前临床认为与其相关的主要因素包括细菌易位、活性酶缺乏、禁食、肠外营养液、遗传等，针对这些因素，临床上确定的主要治疗方法有尽早经口喂养、低热量肠外营养支持、双歧杆菌微生态调节剂、熊去氧胆酸、胆囊收缩素、抗生素等，应尽早发现，尽早处理。【关键词】新生儿全胃肠外营养胆汁淤积完全肠道外营养（totalparenteralnutrition，TPN）在新生儿领域已应用多年.freeldr2，研究推测mdr2可能是肝毛细胆管膜上的转运蛋白，可以分泌磷脂进入胆汁9。如果该基

2、因缺乏，则分泌磷脂功能受损，磷脂可乳化胆汁酸盐，故可出现则胆汁中胆盐浓度增高，另一方面，胆汁缺乏磷脂可导致胆管受损，胆石沉积，从而导致胆汁淤积，并可因诱发炎症而进一步损害肝脏。1.6胆汁酸受体法尼酯衍生物X受体（FXR）是一种胆汁酸受体，在胆汁酸代谢和胆固醇代谢中发挥重要作用，新生儿胆汁酸代谢系统尚不成熟，胆汁酸受体在胆汁淤积中发挥的作用还需进一步探讨10。1.7其他TPNAC与胎儿孕周、出生时体重成负相关。体重1000g，TPNAC的发生率明显升高，且TPN应用时间越长，发展为TPNAC的危险性越大11。TPN对危重新生儿较为安全，但长期应用也应注意监测肝胆并发症12。Baserga

3、MC等13发现接受TPN7天的小于胎龄超低出生体重与适宜胎龄相比有更高的风险，胆汁淤积会更早出现。此外，有感染时还可加重TPNAC14。2治疗2.1一般治疗现在公认一般治疗中最有效的方法就是停用TPN。若不考虑停用，应给予补充合适的热量，尽早喂养，从少量开始，肠道喂养可刺激胃肠机能启动、肠内激素分泌，减轻胆汁淤积。阳勇等15探讨早期胃肠内微量喂养对早产儿长期胃肠外营养相关性胆汁淤积的防治作用，结果禁食时间、PN持续时间、达到全胃肠内营养时间、氨基酸累计用量均有显著性降低，发现早期胃肠内微量喂养可降低早产儿PNAC的危险因素，但未能降低早产儿PNAC的发生率，防治早产儿PNAC应采取综合

4、措施。2.2胆汁酸熊去氧胆酸可增加胆汁酸分泌，降低胆汁中胆固醇和胆固醇脂，可有效治疗肝内胆汁淤积，其作用机理主要是通过激活钙离子途径和蛋白激酶C，增强胆汁淤积肝细胞的分泌能力，改善胆汁流，使血液及肝细胞中内源性疏水胆酸浓度降低，达到抗胆汁淤积作用。另外，熊去氧胆酸可减轻疏水胆酸诱发的肝细胞溶解，起到细胞保护作用；防止胆酸诱发线粒体膜渗透性改变，起到膜稳定作用；激活枯否细胞，防止肝细胞的氧化损伤；激活糖皮质激素受体，起到免疫调节作用。王永波等16观察熊去氧胆酸用于新生儿PNAC的有效性和安全性，结果发现胆红素、转氨酶、胆汁酸下降至正常所需时间缩短，且未出现相关性不良反应。2.3肉碱肉碱是

5、氨基酸的衍生物，在脂肪代谢过程中起重要作用，减轻PN引起的肝脏脂肪变性，张水堂等17观察肉碱防治极低体重新生儿TPNAC的效果，与直接给予胃肠外营养支持相比较，其PNAC发生率明显低于对照组。2.4双歧杆菌在调节肠道微环境、保护肝脏中，双歧杆菌作为一种益生菌而被日益受到重视，王翔等18观察PN幼兔添加双歧杆菌后肝功能、内毒素水平，并作肝脏组织病理分级等，结果发现相对PN组血清总胆红素和胆汁酸含量均显著下降，病理切片显示肝小叶完整，细胞形态基本正常。胡玉莲等19研究发现，双歧三联活菌片可调节胆汁淤积时的肠道细菌的菌群平衡，降低对肝细胞的损伤，减少肠源性内毒素血症，对胆汁淤积患者应常规予益

6、生菌治疗。2.5抗生素近年来出现积极应用抗生素抑制肠内致病菌生长，防止细菌易位，如消化道选择性去污染（SDD）等方法。实验研究发现经抗生素治疗后，可减少肝内脂肪沉积，但却未能降低血胆红素的水平。因此可合理有效的选择适用的抗生素是治疗TPNAC患儿的方法之一，临床中可用甲硝唑、庆大霉素、苯巴比妥等20。2.6胆囊收缩素（CCK）CCK可引起胆囊收缩，增加肝内胆汁流。正因为此，认为给予CCK对防治TPNAC是有效的。现代研究认为其机理主要是CCK直接与胆囊平滑肌内的CCK受体发生作用，激活细胞内磷酸二酯酶（PDEs）的活性，降解第二信使（cAMP），但长时间的肠外营养支持会损伤胆囊壁的组织

7、细胞，势必会累及CCK受体，胆囊收缩功能就会减弱。近年来，临床研究发现在TPNAC的患儿中应用CCK，可以降低结合胆红素（DBIL），但报道中降低的程度有所差异，且治疗后尚未发现肝硬化。2.7牛磺酸牛磺酸作为婴幼儿生长发育的必须氨基酸，但通常我们临床中使用的氨基酸中缺乏牛磺酸，研究发现，新生儿如果使用添加牛磺酸的氨基酸，可减少TPNAC的发生率。余章斌等21发现早期应用大剂量氨基酸未见明显不良反应，有利于早产儿早期的生长发育，但对其远期的神经系