根据《国家认定企业技术中心管理办法》

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1、附件4企业技术中心评价材料一、企业技术中心评价表企业名称通讯地址邮政编码所属行业统计行业代码主营业务下属企业数量企业负责人联系电话技术中心负责人联系电话联系人联系电话电子邮件联系传真企业网址报告年度序号定量数据名称单位数据值1企业营业收入总额万元2企业主营业务收入总额万元3企业利润总额万元4企业产品销售收入总额万元5（T-1）年企业产品销售收入总额万元6企业产品销售利润总额万元7企业科技活动经费支出额万元其中：企业研究与试验发展经费支出额万元8（T-1）年企业科技活动经费支出额万元9企业全部科技项目数项其中：研发周期三年及以上的项目数项其中：对外合作项目数项10新

2、产品销售收入万元11新产品销售利润万元12企业技术开发仪器设备原值万元13企业自有品牌产品与技术出口创汇额万美元14企业职工总数人15企业全体职工年收入总额万元16企业科技活动人员数人其中：企业研究与试验发展人员数人17技术中心职工人数人18技术中心人员培训费万元19技术中心全体职工年收入总额万元20技术中心高级专家人数人21技术中心博士人数人22来技术中心从事研发工作的外部专家人数人月23技术中心在海外设立开发设计机构数个24技术中心与其他组织合办开发机构数个25通过国家和国际组织认证实验室数个26完成新产品新技术新工艺开发项目数项327企业拥有的全部有效发明专

3、利数项28当年被受理的专利申请数项其中：被受理的发明专利申请数项29最近三年主持和参加制定的国际、国家、行业标准数项30企业承担的国家项目数项31企业获得的驰名商标数个32企业获得的中国名牌产品数个33获国家自然科学、技术发明、科技进步奖项目数项填写说明：1.企业名称：参评企业需在此表上加盖公章，填写企业名称需与企业公章一致。2.所属行业：对应《管理办法》附件三所列“行业系数”，填写企业主营业务对应的行业名称。3.统计行业代码：对照《国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011）》，填写企业主营业务对应的统计“大类”（二位码）编号，如主营业务为“农副食品加工

4、业”的企业，填写“13”。4.下属企业数量：根据财政部《关于印发修订〈企业会计准则第33号——合并财务报表〉的通知》（财会〔2014〕10号）规定，应填报母公司（企业技术中心所在企业）合并财务报表、和与母公司主营业务范围直接相关的所有子公司数量。5.报告年度：是指表中指标统计年度，时间范围从填写评价表的上一年1月1日到12月31日；所有指标的填报时间范围，如无特殊指明，均为报告年度。6.企业承担的国家项目数：指企业主持的、由国家有关部门归口管理的科技类、研究开发类、成果转化类、试点示范类、产业化类等项目和课题。二、需提供的附件及证明材料1、大中型工业企业科技项目情

5、况（107-1表）、大中型工业企业科技活动及相关情况（107-2表）。未列入国家统计局大中型工业企业科技活动情况统计范围的企业，应参照上述表格的格式填报后提交。2、企业资产负债表、损益表、现金流量表的复印件。3、大型企业集团应将下属企业的（107-1表、107-2表）合并填报，资产负债表、损益表、现金流量表进行合并填报。34、评价指标的必要证明材料，主要包括：技术中心高级专家和外部专家、对外合作项目、研发周期三年及以上的项目、在研和完成的全部科技项目、发明专利、参与制定的标准、国家认证实验室、承担的国家项目、驰名商标、中国名牌产品、科技奖励等方面的内容。3