重症医学管理与持续改进.doc

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1、八、重症医学管理与持续改进（可选，旗县医院为必选）（计210个评价要素）4.8.1.1【C】1.重症医学科布局合理。⑴位于方便患者转运、检查和治疗的区域□是□否⑵具备良好的通风、采光条件□是□否⑶下列区域具有相对的独立性：①放置病床的医疗区域□是□否②医疗辅助用房区域□是□否③污物处理区域□是□否④医务人员生活辅助用房区域□是□否⑷有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。□是□否⑸有医护人员便利的观察条件□有□无⑹有尽快接触病人的通道□有□无2.病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。⑴每床配备

2、完善的功能设备带或功能架□有□无⑵配备适合的病床，配备防褥疮床垫□有□无⑶每床配备床旁监护系统□有□无⑷每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。□有□无⑸每床配备1台呼吸机□有□无⑹每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）□有□无⑺每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。□有□无⑻每床均配备输液泵和微量注射泵□有□无①微量注射泵≥4台/每床□是□否②配备一定数量的肠内营养输注泵□是□否⑼配置血液净化装置□有□无⑽血流动力学监测设备□有□无⑾氧代谢监测设备□有□无⑿其他必配设备有：①心电图机□有□无②血气分析仪□有□无③除颤仪□有□无④心肺复苏抢救装备车□有□

3、无⑤纤维支气管镜□有□无⑥升降温设备□有□无⒀具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。□是□否×2⒁病床设置：①床位数为医院病床总数的2%-8%□是□否②每天至少应保留l张空床以备应急使用□是□否3.检验、影像等医技科室可及时传递检查结果。□是□否评审要点：2评价要素：33【B】1.重症医学科病房：⑴每床使用面积不少于15平方米□是□否⑵床间距大于1米□是□否⑶最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米2.有专人负责设备维护。□有□无3.设备、设施处于完好状态。□是□否4.信息系统有支持医疗质量管理的功能。□有□无5.信息

4、系统有支持医院感染监控的功能。□有□无×2评审要点：3评价要素：9【A】1.重症医学科位置与手术室、输血科、影像科等较近，有利于为患者诊疗提供及时支持。□是□否×2评审要点：1评价要素：24.8.1.2【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%。□是□否2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1。□是□否3.护士人数与患者之比达到2.5-3∶1。□是□否4.床位使用率达到75%。□是□否5.医护人员：⑴经过专业培训□是□否⑵掌握重症医学的基本技能要求□是□否×2⑶具备独立工作能力□是□否×26.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。□是□否7.熟练掌握心肺复苏指南的操作

5、技能□是□否8.定期评价对紧急事件处理的反应性。□是□否评审要点：5评价要素：12【B】1.重症医学床位占医院总床位的3%。□是□否2.科主任由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。□是□否3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。□是□否评审要点：3评价要素：3【A】1.重症医学床位占医院总床位的比例达到＞5%。□是□否2.科主任具有主任医师资格。□是□否评审要点：2评价要素：24.8.2.1【C】1.重症医学科：⑴有各项规章制度□有□无⑵有岗位职责□有□无⑶有相关技术规范□有□无⑷有操作规程□有□无⑸有收住患者的范围□有□无⑹有转入标准□有□无⑺有转出

6、标准□有□无⑻有转出流程□有□无2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。□是□否×53.有抗菌药物使用与管理的相关规定。□有□无4.有储备药品管理和使用的规范与流程。□有□无5.有一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。□有□无6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。□有□无7.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。□是□否×28.评审要点：7评价要素：19【B】1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%□是□否2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%□是□否3.科室内每月有医疗质量评价。□有□无评审要点：3评价要素：3【A】1.重症监护患者入住、出

7、科符合指征≥90%□是□否2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%□是□否3.抗菌药物合理使用率≥90%。□是□否4.疾病严重程度评估率100%。□是□否5.职能部门履行监管职责：⑴有监管记录□有□无⑵每季度有总结评价□有□无⑶及时反馈□是□否⑷有整改措施□有□无评审要点：3评价要素：84.8.3.1【C】1.对医护人员资格准入及授权管理：⑴有相关制度□有□无⑵有相关程序□有□无2.对医护人员技术能力准入及授权管理：⑴有相关制度□有□无⑵有相关程序□有□无3.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训：⑴有培训相关资料□有□无⑵有考核资料□有□无4.医护人员经考核

8、合格后上岗