传染病报告卡、性病附卡

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1、.WORD完美格式.中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告　　2、订正报告*姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：*性别：男女*出生日期：年月日（格式：2003年01月01日）年龄单位：岁、月、天*生日不详填实足年龄：工作单位：联系电话：*病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）*职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员

2、、干部职员、离退人员、家政、家务及待业、不详、其他*发病日期：年月日*诊断日期：年月日时死亡日期：年月日病例分类：(1)临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测（HIV感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果），(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）*填卡医生：*医生填卡日期：年月日*疾病名称：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病（HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型HINI流感、麻疹、流行性出血

3、热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂+、菌—、未痰检、仅培阳）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其他传染病：非淋菌

4、性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合征、AFP、恙虫病、其他。*密切接触者有无相同症状：0无1有备注：.技术资料.专业整理..WORD完美格式.注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡卡片编号：姓名：______________（患儿家长姓名：________________）民族：___________族婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或

5、中专□大专及以上户籍所在地：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍户籍详细地址：________省________市________县________乡(镇、街道)_________村______(门牌号)疾病名称：□艾滋病病毒感染□艾滋病梅毒（□I期□II期□III期□胎传□隐性）□淋病生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例□无症状感染）□尖锐湿疣□生殖器疱疹接触史：(可多选)□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）□配偶/固定性

6、伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他______(请注明)□不详性病史：□有□无□不详最可能的感染途径(单选)：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品□采血(浆)□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他______(请注明)□不详检测样本来源(单选)：□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻)□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐

7、场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______(请注明)实验室检测结论：□确认检测阳性□替代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性日期：_________年_____月_____日确认（替代策略）检测单位：__________________________艾滋病确诊日期*：_________年_____月_____日报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期：年月日备注：*只有确诊为艾滋病病人时填

8、写此项。.技术资料.专业整理..WORD完美格式.《传染病报告卡艾滋病性病附卡》填卡说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。报告医生不填写此项内容。网络直报后，由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。姓名：根据患者身份证或户口簿登记的姓名填写，如患者为14岁以下的未