《职业卫生档案》格式

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1、职业卫生档案表姓名单位电话建档日期—24—劳动者基本情况表单位姓名性别民族出生日期家庭地址工种学历技术职称职业健康检查表编号所在作业场所名称职业史既往史职业病危害接触史—24—用人单位基本情况汇总一览表企业名称新乡合兴环保科技有限公司组织机构代码□□□□□□□□-□注册地址卫辉市唐庄镇百威大道3号工作场所地址卫辉市唐庄镇百威大道3号法定代表人郑恺靖联系电话18568216591所属行业包装行业登记注册类型股份制企业企业规模小型企业从业人员数(人)45接触职业病危害因素人数(人)5合同告知职业病危害人数(人)5女职工人数（人）18外协工人数（人）5农民工人数（人）0建立职业健康监护档案人数(

2、人)5职业病危害作业岗位数(个)5设置警示标识岗位数(个)5应职业卫生培训人数(人)5实际职业卫生培训人数(人)5专职职业卫生管理人数(人)0兼职职业卫生管理人数(人)1应职业病危害预评价项目数(个)1实际职业病危害预评价项目数(个)1应职业病危害控制效果评价项目数(个)1实际职业病危害控制效果评价项目数(个)1职业病危害申报□已申报□未申报主要负责人职业卫生培训□已培训□未培训应职业健康检查人数(人)实际职业健康检查人数(人)岗前在岗离岗岗前在岗离岗050050新发职业病病例数(人)累计职业病病例数(人)合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病00000000

3、00职业病危害因素接触人数(人)检测点数（个)达标点数(个)1.粉尘(小计)FC000(1)矽尘FC1000…………2.化学毒物(小计)HX000(1)氨HX1000…………3.物理因素(小计)WL555(1)噪声WL1555…………填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是

4、指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂长等。—24—组成姓名性别所在部门职务职称专/兼职是否经过安监部门职业卫生培训电话备注主要负责人张勇男总经办总经理中级兼职是18568215586分管负责人王全德男管理部部门经理中级兼职是18568216591部门负责人程文华男生产部部门经理中级兼职是18568216596具体负责人程文华男生产部部门经理中级兼职是18568216596管理人员表1-1职业卫生管理人员一览表填表时间：年月

5、日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。—24—表2-1职业卫生管理制度、操作规程一览表序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门备注一职业病防治计划和实施方案2013年5月1日生产部二职业卫生管理制度1职业病危害警示与告知制度2013年5月1日生产部2职业病危害项目申报制度；3职业病防治宣传教育培训制度2013年6月15日生产部4职业病防护设施维护检修制度5职业病防护用品管理制度2013年6月15日生产部6职业病危害因素监测与评价管理制度7建设项目职业卫生“三同时”管理制度8劳动者职业健康监护及其档案管理制度2014年4月10日生产

6、部9职业病危害事故处置与报告制度2014年5月23日生产部10职业病危害应急救援与管理制度2014年8月20日生产部11其它职业卫生管理制度三岗位职业卫生操作规程1岗位职业卫生操作规程2015年6月10日生产部注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。—24—表2—2职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号来发文日期职业卫生法律、法规、规章、规范、标准、文件名称编号实施时间发布部门备注注：1）本表记录用人单位收集的

7、职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。—24—表3－1职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部门/车间岗位名称序号姓名性别粉尘名称及接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接触时间其他危害因素名称及接触时间1王海洋男2014年4月4日2李四云女2013年6月8日3薛明磊男2013年5月10日4刘书典男2014年5月3日5陈龙男合计岗位数：