护理不良事件错误给药RCA分析

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1、七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）序号发生科室患者信息药品类型给药途经护士层级科室工作时间工作年资发生时段年龄

2、（岁）意识疾病诊断1内二36清醒脑梗中药外洗N22年8年18：302内二57清醒眩晕西药口服N11.5年3年7：003内一57清醒咳嗽中药口服N23个月5年3-11-154内一45清醒眩晕西药口服N23.5个月5年7：455外科妇科41清醒宫腔镜术后中药口服N21年14年15：306内二52清醒二型糖尿病中药口服N11年1年18：007骨伤科32清醒右眼葡萄膜炎注射剂静脉N11个月2年15：302、事件过程资料（见表2）序号发生经过护士是否宣教用药途径患者/陪护是否了解给药途经护士是否监督服药到口是否正确发放给患者放药位置是否固定患者是

3、否对药物有疑问不良反应患者预后事件分级1是是否是否有无痊愈III级2是是否否是否无痊愈III级3否否否未发放否否无痊愈III级4是是否是是是无痊愈III级5是是否否是是无痊愈III级..6否否否未发放否否无痊愈III级7是是否否否否无痊愈III级3、给药事件相关因素资料序号人环料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度31、医护患者沟通不畅2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守

4、查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰41、护士未能掌握专科药物知识；2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠清晰2、新护士培训不足51、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口护士站人多吵杂无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰61、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无发放记录本设计欠缺1、未遵守交接班制度71、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程

5、不顺畅三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。图1..分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。图3图4..图5图3、4、5分

6、析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不

7、良事件。3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。图6发生在工作日6例，非工作日1例，其中：A班4，P班2例，N班1例。分析结果：不良事件主要发生在A班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责任心欠缺容易导致不良事件发生。..图7分析结果：护理人

8、员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，对有疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。五、从给药事件相关因素得出归因分析1、未有效执行身份识别制度。2、查对制度落实不到位。3