肺动脉扩张剂治疗肺高压的进展

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1、肺动脉扩张剂治疗肺高压的进展肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH)在临床并非罕见，此疾病是由于不明原因的肺动脉压力持续升高并进行性发展导致的慢性疾病。PAH的筛选、早期识别和诊断极为重要。心脏科临床上最常见的肺高压（pulmonaryhypertension,PH)是肺静脉高压，PH常常与左心压力提高联系在一起，目前临床发现原发性肺动脉高压也日趋增多。呼吸科最常见的PAH常和呼吸系统疾病联系在一起，慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,C

2、OPD),缺氧可能是促成PAH的促进因素，在临床PAH的治疗非常棘手。　　肺动脉扩张剂应用的理论基础是肺动脉高压时存在明显的肺动脉收缩，血管扩张治疗，可改善其症状、血流动力学和生存率。但在肺静脉高压患者，由于下游存在梗阻，全身应用血管扩张剂可以引起肺动脉扩张导致肺血流量增加和肺水肿。由慢性肺部疾病或间质性肺部疾病引起的低氧性肺高压患者，禁用血管扩张剂，因为血管扩张剂治疗可以引起通气血流比值失调而加重低氧血症〔1〕。　　1钙通道阻滞剂　　有研究显示，对钙通道阻滞剂有反应的肺动脉高压患者，长期应用大剂量钙通道阻滞剂，可以延长其生存期

3、。如氨氯地平，可对10%的肺动脉高压病例治疗有效。肺动脉高压患者在进行右心导管检查时，应用一些短效的血管扩张药物（静脉注射前列环素或腺苷，或吸入一氧化氮），根据其反应可以判断长期应用钙通道阻滞剂对其是否有益。但对血管扩张剂的短期反应并不提示长期应用钙通道阻滞剂可以取得满意的疗效〔2，3〕。　　2前列环素及其类似药物　　静脉注射前列环素：前列环素由血管内皮产生。上世纪80年代早期，静脉注射前列环素（epoprostenol,依前列醇）首次被应用于肺动脉高压的治疗。对静脉注射依前列醇缺乏急性反应，并不代表其对肺动脉高压无长期疗效。自

4、从上世纪90年代中期开始，在北美和一些欧洲国家已经批准依前列醇可以应用于肺动脉高压的治疗〔4〕。虽然依前列醇可以改善一些肺动脉高压患者的临床症状，但鉴于它的并发症、应用时患者的不适及昂贵的价格，静脉注射依前列醇并不是理想的肺动脉高压治疗方法。常见副作用包括颌痛、头痛、腹泻、面红、腿痛和恶心〔5，6〕。　　皮下注射treprostinil:近来应用稳定的前列环素的类似物treprostinil进行持续皮下注射。多中心随机安慰剂对照的临床试验显示，treprostinil可明显改善患者的临床症状和血流动力学参数，其副作用主要是注射局

5、部的疼痛。2002年开始，美国已经批准treprostinil可以应用于肺动脉高压的治疗〔7〕。McLaughin〔8〕2005年的一项报告指出：接受treprostinil静脉输注的病人提高6MP特异性的PDE-5同工酶增加cGMP的作用时间而发挥作用。西地那非能够降低患者的肺动脉压力，它较伊洛前列素的作用时间更长，只是对平均肺动脉压的影响较小。　　5其他　　一氧化氮（NO）：自发现一氧化氮（NO）能选择性松弛肺血管平滑肌作用后，人们就开始了吸入低浓度NO气体治疗肺动脉高压的临床研究。动物实验和临床研究均证实吸入低浓度NO气体

6、对成人呼吸窘迫综合征和其他以肺动脉高压和低氧血症为主的肺部疾患有明显疗效。然而，当NO吸入撤离后，可出现肺动脉压急剧升高的反跳现象，称为反跳性肺高压。近年来的研究〔13～15〕认为反跳性肺高压可能是在内皮素的参与下，外源性的NO抑制了内源性一氧化氮合酶的活性或环鸟苷酸特异性的磷酸酶增多了，导致体内的血管收缩因子超过了舒张因子，使肺血管阻力增高。逐步降低NO的吸入浓度再撤离或者联合应用潘生丁治疗可能会减轻反跳性肺高压的程度。　　腺苷：腺苷对肺血管的高度选择性不仅对原发性肺高压治疗有重要意义，而且还可为此类患者治疗前确切评估肺血管可

7、逆性程度提供依据〔16〕。　　6联合用药　　联合应用作用机制不同的药物，可以增强肺动脉高压的治疗效果，如在口服、吸入或静脉注射前列环素类似物的同时，给予sildenafil或波生坦可以产生更好的疗效。但也有报道，已经接受血管扩张剂（钙通道阻滞剂、epoprostenol或波生坦）治疗的肺动脉高压患者，长期加用sildenafil作用甚微。　　PAH是一种发病机制复杂、预后差的疾病，PAH的筛选、早期识别和诊断极为重要。治疗主要针对所有影响PAH疾病进展的因素，即神经内分泌失衡。即使使用单一药物后症状有所改善，也应该联合用药尽可能

8、干预所有神经内分泌机制，合理治疗对改善预后尤为重要。近几年在肺动脉高压病理生理学和分子生物学方面取得的进展促进了药物治疗的发展给肺动脉高压病人带来新的希望，目前国外有动物实验表明特异性5-HT2B受体拮抗剂PRX-08066以及可溶性鸟苷酸环化酶可能是PAH的一