溶栓知情同意书模板

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1、WORD格式整理急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________年龄___床号_________门诊号_______________住院号联系电话l是否属于适应症?1.年龄18～80岁2.发病4.5小时以内3.神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS5～25分）4.溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5.患者或家属签署知情同意书l是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿

2、系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5)或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期l额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20

3、分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR专业知识分享WORD格式整理l是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）:日时分患者到达医院时间:日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg（如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）l如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉

4、通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D-Dimer□正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。□已执行□未执行13．急查心电图□已执行□未执行14．评估或测体重（)Kg□已执行□未执行15．签署知情同意书□已执行□未执行16．开立rt-PA医嘱:爱通立50mg+生理盐水100ml□已执行□未执行17．领药□已执行□未执行急诊

5、病人转入急诊抢救室，团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室□已执行□未执行住院病人转病房抢救室□已执行□未执行专业知识分享WORD格式整理知情同意书___________患者及家属：您们好！现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。这种疾病是由脑部血管被血栓堵塞所造成该血管供血区内脑细胞缺血所致，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。如果能够及时溶栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救脑组织，获得相对较好的预后。因此患者需要溶栓药物进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：急性缺血性脑卒中发病3~4.5小时内，rt

6、PA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。ECASS、NINDS、ATLANTIS和EPICET等大型临床研究证实：溶栓时间越早获益越大，3小时内获益最大。汇总分析显示急性缺血性脑卒中患者使用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶），在3～4.5小时时间窗内，使用这种血栓溶解剂，可使卒中患者获益，增加33%的复原机会。溶栓治疗是积极的治疗方法，但存在一定的风险。主要的风险是出血。一些患者不溶栓也会出血转化，溶栓使出血的风险增加。当然，不是所有的病人都适合溶栓，我们会应用科学方法来评估患者静脉溶栓的获益和风险，目的是使患者从治疗中受益。每治疗100名患

7、者，32名获益（其中13名明显好转，19名好转），62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差（2名病情恶化，1名严重致残或死亡）·rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。专业知识分享WORD格式整理急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1．患者患有急性脑梗死，需要进行急性脑梗死静脉溶栓治疗。2．静脉溶栓治疗是对超早期缺血性脑血管病的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织，减少致残率及挽救生命等目的，