心房纤颤的外科治疗

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1、心房纤颤的外科治疗【摘要】目前已有的心脏外科手术消融能源主要包括:射频、微波、冷冻、超声、激光。除冷冻外，其他绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的。这些方法的侵入性伤害明显少于Cox-maze手术，操作简便，降低了并发症率。但这些能量源及其装置具有各自的特点。同时在评价能量源效能时需要考虑的标准:能否能够制造有效阻断心房组织的电传导;能否有效穿透心外膜脂肪;消融是否迅速;是否会造成并发损伤;能否应用于任何所需要消融的解剖部位等。【关键词】心房纤颤心脏外科心房纤颤是一种常见的心律失常。随着人口老龄化，65岁以上的人中3％－

2、5％患有心房纤颤。以往心房纤颤多被看作是一种良性心律失常，然而近20年来的研究结果表明，心房纤颤是脑卒中的主要原因，同时也是充血性心力衰竭发展过程中的一个重要促进因素[1，2]。心房纤颤的主要危害是:(1)不规律的心律，可能引起心悸、不适和焦虑感觉;(2)心房失去主动收缩功能,心输出量下降;(3)易引起心房内血栓形成，增加血栓栓塞的发生率。房颤严重威胁患者的生活质量,使脑卒中的发生率增高5－7倍。1心房纤颤的发生机制几十年来许多学者对心房纤颤的发生机制进行了大量的研究,提出了各种假说来说明心房纤颤起始及维持所需的相应环境。从

3、前比较认可的学说是Moe等(1959)提出的多子波假说和Schorf等(1953)的局部异位灶自律性增强假说。直至Cox等发现心房纤颤是多个折返环围绕着解剖障碍区或功能传导阻滞区、由单一折返环蜕变成多个子波所形成，由此得出多个持续的大折返环是心房纤颤电生理基础的结论，这一结论是目前外科治疗房颤的理论依据。2心房纤颤的外科治疗对心房纤颤的治疗长久以来是临床上的难点之一。心房纤颤的治疗方式主要有：药物治疗、电复律、导管消融治疗及外科手术治疗。药物治疗心房纤颤简便易于接受，但疗效较差,有报道显示，单纯药物治疗心房纤颤的复发率高达6

4、0％以上。电复律治疗虽然可使很多病人恢复窦性心律，但复发率较高，且易导致更严重的心律失常和栓塞发生。而单纯导管射频消融术治疗心房纤颤，目前报道的初步结果为，成功率为10％～46％，症状改善率为56％～71％，并发症（肺静脉狭窄、心包填塞、脑栓塞）发生率为10％左右[3]。上述治疗方式均未达到理想的治疗效果。所以人们对外科治疗心房纤颤给予了极大的关注和期望。2.1心房纤颤的外科治疗目标外科治疗房颤的目标是：①消除心房纤颤；②恢复窦性心律；③保持房室同步运动；④恢复心房收缩功能；⑤通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和

5、栓塞的危险。2.2外科手术治疗心房纤颤的早期尝试1980年azeⅢ手术Cox考虑到可以设计一种术式以切断心房内所有可能存在的折返环，使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房纤颤的产生；同时手术应当确保术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结，使房室同步收缩，恢复心房的收缩功能。由于心房内的折返环大多环绕左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口处存在，因此，这种术式将这些部位的心房肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域，犹如迷宫状，故被称为迷宫手术（Maze手术）。1987年Cox首先开展了MazeI手术，并在病人的房颤转复

6、率方面取得了良好的效果。但MazeI手术后存在两个问题：（1）窦房结的心率变时性反应功能损伤，即在运动时心率不能相应增快；（2）左心房功能不全。为此，Maze手术经历了MazeⅡ手术和MazeⅢ手术两次改良。MazeⅢ手术具体的手术操作为：①左房的操作包括：通过房间沟入路围绕肺静脉做一环行切口，以隔离肺静脉；切除左心耳；在环形切口与左心耳切口之间用切口相连；环形切口与二尖瓣环也用切口垂直相连，近瓣环处分离冠状窦(勿损伤邻近的冠状动脉回旋支)，在瓣环水平及冠状窦进行局部冷冻。②右房的操作包括：切除右心耳；从心耳基部向着下腔静脉

7、做一右房游离壁切口；相对右房游离壁切口做一对口切开，切开房间隔至三尖瓣环水平(于Koch三角前2～3cm，勿损伤邻近的右冠状动脉)，在瓣环水平行局部冷冻；在上、下腔静脉间平行于房间沟做一切口；在该切口下端向左做一T型切口，穿过右房前壁下部，直达三尖瓣环，在瓣环水平行局部冷冻。MazeⅢ手术与MazeⅠ、MazeⅡ手术相比，它取消了右房顶部切口，避免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损伤；环绕4个肺静脉口作一杯状切口，以尽可能缩小左房隔离区保留左房传输功能，手术明显地减少了术后起搏器的安置率，改善了心房传输功能，故已成

8、为外科手术治疗心房纤颤的标准术式。MazeⅢ手术治愈房颤的成功率在90％以上，其中不合并器质性心脏病的特发性房颤手术成功率达95％以上，其围术期的死亡率为1％～4％。2.4外科治疗心房纤颤的新进展——MazeIII手术的改良MazeⅢ手术也有自身难以克服的缺点，就是手术过程中对心房组织的广