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1、改良的三管治疗胸内胃食管吻合口瘘27例体会【摘要】目的分析胃底及贲门癌术后胃食管吻合口瘘发生原因，早期诊断及通过改良的三管治疗，以期进一步提高吻合口瘘治愈率。方法回顾性分析1993～2004年中27例胃底及贲门癌术后发生吻合口瘘的临床资料。结果15例病人再次手术,采用改良的三管治疗，治愈率100%。12例病人经保守治疗，其中5例治愈，治愈率41.7%，7例死亡。结论采用改良三管治疗,能明显提高吻合口瘘治愈率。 【关键词】胃底及贲门癌；吻合口瘘；三管治疗 【Abstract】ObjectiveToinvestigatethereasonsofanastomoticleakageafte
2、rthesurgeryofcancerofstomachfundusandcardia,earlydiagnosisandthemodifiedthreetubesdrainagetreatment,topromotethecurerateoftheanastomoticleakage.MethodsTheclinicaldataof27casesofcancerofstomachfundusandcardiaoticleakagefrom1993to2004odifiedthreetubesdrainagetreatmentcanpromotethecurerateoftheanast
3、omoticleakagesignificantly. 【Keyachfundusandcardia;anastomaticleakage;threetubesdrainage 近12年来我总院及分院共施行经胸腹联合切口胃底及贲门癌切除术627例，食管与胃吻合均采用国产GF-I型管状吻合器，胃残端用残端关闭器闭合。共发生吻合口瘘27例，吻合口瘘发生率为4.3%，其中15例行改良三管治疗，12例行保守治疗，现报告如下。 1临床资料 1.1保守组 1.1.1一般资料本组病例共12例，男10例，女2例，平均年龄58.5岁，因伴有各种重要脏器功能损害，或家属拒绝再手术等原因而保守治疗。
4、 1.1.2保守治疗方法(1)胃肠减压；(2)胸腔闭式引流；(3)经颈内静脉TPN治疗；(4)胸腔引流液培养后积极抗生素治疗；(5)新鲜血、血浆人体白蛋白等支持治疗,吸氧、退热等对症处理。 1.1.3治疗结果12例保守治疗病人中，其中5例患者于1～2个月治愈,另7例1～3个月因并发感染或MSOF等原因而死亡,保守治愈率仅为41.7%。 1.2手术组 1.2.1一般资料本组再手术病人共15例,男13例,女2例。平均年龄为61.5岁，15例均经手术行改良三管治疗。 1.2.2手术方式15例病人均施行改良三管治疗,即胸腔闭式引流、空肠造瘘及改良胃造瘘减压,所谓改良三管治疗,是相对张广
5、忖〔1〕等的三管治疗而言,即以胃造瘘减压管代替胃肠减压管。具体方法是首先在局麻下行胸腔闭式引流,然后在连续硬膜外腔麻醉或局麻下取上正中原切口进腹,于胃窦部准备造瘘口处切开胃壁,拉出已插好的胃管远端后,用一段长粗丝线将胃管远端头部与胃造瘘减压管一端连接,然后从鼻部拔出胃管,此时在胃管头部粗丝线牵引下将胃造瘘减压管插过吻合口,进入近端食管后,然后在鼻部将拉出的丝线剪断,移去胃管及长粗丝线,然后于右上腹固定胃造瘘减压管。同时于屈氏韧带下15cm处行空肠造瘘,空肠造瘘管固定于左上腹,然后关闭腹部切口。胃造瘘减压管接胃肠减压器或低负压吸引器。 手术组除无胃肠减压及经2～3天后停止TPN而经空肠造
6、瘘管补充饮食外余治疗均同保守组。 1.2.3胃造瘘管制作及术中放置此管取直径0.5～1cm左右的乳胶管或橡皮管,质稍硬,一端剪直径约0.3～0.5cm的一排侧孔长约6～8cm,侧孔一端进入食管,尽量使吻合口瘘口位于有侧孔胃造瘘管的中央。如术中无法确定胃造瘘管放置位置,则可以通过将造影剂(泛影葡胺)注入胃造瘘管以确定其放置位置。 1.2.4治疗结果15例经手术行三管治疗病人，分别于再术后2～4周后治愈,治愈率100%。 2讨论 2.1吻合口瘘发生原因国内学者基本达成共识,认为吻合口瘘发生主要原因为吻合器使用不当引起。因吻合器多次使用出现松动、钉槽不和等现象;食管和胃吻合时挤压过度,
7、使吻合处对合组织切割及供血障碍,钉合后组织坏死而穿孔;食管分离过长,影响吻合口血供,胃牵拉过度吻合口高张力等;病人严重低蛋白血症、贫血伴肝硬化、糖尿病等影响吻合口愈合。 2.2吻合口瘘预防笔者认为首先应熟练掌握吻合技术是预防吻合口瘘发生的关键,操作要轻柔,吻合前要仔细检查各种部件,同时对于食管分离长度,笔者同意张祖艮〔2〕等观点,分离不应超过3cm,如超过此长度将明显影响吻合口血供;同时在手术时学习于在诚〔3〕等方法,即在吻合器吻
