慢性伤口的评估与处理方案

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1、慢性伤口的评估与处理方案2内容提要慢性伤口的定义与评估压疮的定义与分期慢性伤口的处理措施伤口的清创慢性伤口是指愈合时限延长、不能正确自愈而需要借助外力才能愈合的伤口。慢性伤口—尽管已给予正确的局部治疗和病因治疗，但2周后伤口仍无愈合倾向，需长时间治疗才能愈合的伤口，花费时间和金钱，且可能有其他合并症使愈合更困难。若感染未及时发现或早期处理不当，在任何时候，急性伤口都可发展成为慢性伤口。3慢性伤口的定义慢性伤口的种类压疮动脉溃疡静脉溃疡糖尿病足外伤溃疡烫伤癌性伤口脓肿伤口免疫性溃疡化学性溃疡45返回压疮动脉溃疡返回静脉溃疡返回糖尿病足返回外伤溃疡返回

2、烫伤返回癌性伤口返回伤口的局部评估与测量伤口类型及位置伤口的大小深度与潜行渗出液基底情况周围皮肤情况疼痛情况感染情况12一、判别伤口的类型与位置：评估伤口的原因：如电击伤、机械性、温度性、化学性、放射性或血管性等。伤口的位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理方法压疮—受压部位静脉性溃疡—小腿内侧及足踝上方动脉性溃疡—肢体的末端糖尿病足—神经性溃疡13伤口的评估与测量二、伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一

3、点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。14伤口的评估与测量3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3cm潜行15伤口的评估与测量16伤口的描述5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。17伤口的评估与测量三、渗出液（一）量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一

4、层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方18伤口的评估与测量（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴液浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道、肠瘘的流出物19伤口的评估与测量（三）渗液黏稠度高黏

5、稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管20伤口的评估与测量（四）渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织粪便污染21伤口的评估与测量四、基底组织1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛22伤口的评估与测量五、伤口周围皮肤情况（1）水肿：检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组织于手指移开后不回复原

6、状仍呈凹陷，就是水肿。（2）伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生（3）伤口周围的组织硬度：用干净的手指去压伤口周围组织，如果组织没有弹性、很硬或没有软度，表示组织硬化或纤维化。（4）周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着。23伤口的评估与测量伤口的评估与测量六、疼痛疼痛可能提示感染、血管问题或异物，给予适当的止痛。长期偶尔换药时从不七、伤口感染（1）局部症状：红、肿、热、痛肉芽易破坏、流血肉芽组织停止生长渗液增加气味恶臭皮肤周围可有湿疹伤口细胞培养（2）全身症状：发热24身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正

7、常功能，而引起的组织破坏和坏死。美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮：压疮是局部皮肤或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。25压疮的定义美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期1.怀疑深层组织损伤：2.Ⅰ期3.Ⅱ期4.Ⅲ期5.Ⅳ期6.无法界定的阶段26压疮的分期潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐色，或导致充血的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。27怀疑深层组织损伤28Ⅰ期：处于危险之中皮肤受压血运障碍缺氧（乳酸

8、、CO2堆积）皮肤表面潮红产生红斑在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其