慢性肺源性心脏病

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1、第二篇呼吸系统疾病第二章慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）目的和要求1、掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点2、掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制3、了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施讲授主要内容概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查鉴别诊断治疗概念:是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异

2、常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大、伴或不伴右心衰竭的心脏病。概述支气管肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等。胸廓运动障碍性疾病：脊柱病变、胸廓成形术及支气管扭曲等。肺血管疾病：少见，多为结缔组织疾病，肺小动脉栓塞或肺动脉高压。其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征、先天口咽畸形。病因导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素发病机制1、缺氧性肺小动脉痉挛：多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时：活性物质增多，白三烯、血栓素前列环素等直接使肺血管收缩。2、高碳酸血症的作用，产

3、生氢离子可以大大提高肺小动脉平滑肌对缺氧的敏感性，加重肺小动脉的痉挛。3、肺泡血管血管床减少：如肺气肿时4、血容量增多和血粘稠度升高肺血管阻力增加肺动脉血管的结构重构血容量增多血液粘稠度增加肺动脉高压形成右心室肥大、右心室扩大、右心室功能衰竭↘↙↓发病机制心脏负增加，心肌受损肺循环阻力增加肺动脉高压时，右心室发挥代偿功能而发生右室肥大。肺动脉压持续升高且严重，超过右心室负荷，右心室失代偿，排血量下降，舒张末期压力增高，右心室扩大和右心室功能衰竭。其他重要器官的损害缺氧和高碳酸血症对其他重要器官也

4、会引起病理改变，造成多器官的功能损害如：脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等显性肺动脉高压静息时肺A平均压≥20mmHg为显性肺A高压隐性肺动脉高压静息时肺A平均压＜20mmHg，运动后>30mmHg为隐性肺动脉高压肺动脉高压标准本病发展缓慢原发疾病的表现：因病而异肺、心功能衰竭的临床表现其他器官损害的临床表现临床表现原发病的表现+活动后呼吸困难、心悸、乏力、劳动耐力下降。肺气肿体征、干湿啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进提示有肺动脉高压。剑突下见心脏搏动或三尖瓣区收缩期杂音提示有右室肥大。颈静脉

5、充盈、肝下移、营养不良。肺、心功能代偿期：诱因：感染84.5%、缺乏典型感染表现。呼衰：II型呼衰和肺性脑病的表现。右心衰：体循环淤血体征：下肢或全身浮肿、腹胀、肝区疼痛、肝大等。三尖瓣区收缩期杂音、心律失常、舒张期奔马律等。肺、心功能失代偿期：血液检查（了解感染血象）：合并感染时血白细胞和中性粒细胞↑。继发性红细胞和血红蛋白↑。血钾、钠、氯、钙、镁、磷均可有改变。部分病人肾功、肝功能可有改变。实验室和其他检查动脉血气分析（了解呼吸衰竭情况）：低氧血症或pa02˂60mmHg二氧化碳正常或paC

6、02˃50mmHg胸部X线检查（主要发现右心室扩大者）：(除基础疾病和肺内感染征象外)1.右肺下动脉干增宽≥15mm或右肺下动脉横径/气管横径≥1.072.肺动脉段中度突出或高度≥3mm3.中心肺动脉扩张和外周分支纤细4.肺动脉圆锥显著突出或高度≥7mm5.右心室增大：心尖园隆、上翘右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm横径与气管横径之比值≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室增大征心电图（发现肺动脉高压）：1.额面平均电轴≥+90°2.V1呈R/S≥13.重度顺钟向转位（V5呈R/S≤1

7、）4.Rv1+Sv5˃1.05mV5.aVRR/S或R/Q≥16.V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）7.肺型P波，PII≥0.22mv；肢导联低电压，右束支传导阻滞超声心动图检查（主要发现右心室肥厚）1、右心室流出道内径(≥30mm)2、右心室内径(≥20mm)3、右心室前壁的厚度≥5mm4、左/右心室内径˂25、右肺下动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm6、右室流出道/左房内径比值˃1.4肺心病失代偿期容易诊断：慢性胸肺疾病病史+肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能衰竭的临床表现

8、。肺心病代偿期要善于早期发现：慢性胸肺疾病病史+肺动脉高压、右心室肥大的体征或参照影像学检查标准。诊断冠心病：易合并存在风心病原发性心肌病：指扩张型者鉴别诊断冠心病与肺心病的鉴别1.有高血压、高血脂、糖尿病病史。2.可有典型心绞痛、心肌梗塞、心律失常或左心衰竭病史。3.可有心绞痛、心肌梗塞、心律失常的心电图表现。4.左室肥大的影像学改变5.扩血管药治疗有效。风心病与肺心病鉴别1.年龄较轻，有风湿性关节炎病史。2.心前区有特殊杂音。3.影像学有特异改变。心肌病与肺心病鉴别1.无慢性胸、肺疾病病史。