护理文书书写规范(包含电子护理文书)

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1、护理文书书写规范王进菊近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状要求归入病历的护理文书体温单医嘱单护理评估单、患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单规范

2、护理文书书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确

3、指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写的基本要求使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用2

4、4小时计时制。如2014.1.1016:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。护理文书书写内容包括体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录本护理评估单、患者入

5、院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡、翻身卡、吸氧卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单体温单书写内容及要求体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；电子体温单整体录入，省时省力；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。每周需

6、测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。1、“体温/脉搏”栏的书写规范在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到

7、“分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。③≦35℃为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入“不升”，前后体温不相连！④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差

8、1度，会出现异常体温提醒符号。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假