村级防疫资料(重要资料请勿删除).doc

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1、定西市年月出生儿童数月报表（村级使用）填报单位：填报人：审核人：填报时间：年月日单位名称总人数本次出生儿童数统计情况本地常住特殊儿童合计建证数建卡数住院分娩数流入计划外外出其它小计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　定西市免疫规划用冷链设备档案表（各级通用）设备编码：（录入监测系统后自动生成）设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下拨⑶国际项目（捐赠）⑷其他(请注明)生产企业：设备型号：出厂编号：（见设备铭牌或说明书）设备数量：（冷藏包仅填写数量）冷藏容积：单位：⑴立方米⑵升冷冻容积：单位：⑴立方米⑵升出厂日期：年月到货日期：年月

3、启用日期：年月当前使用单位：省市县乡（镇、街道）接种单位设备当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用设备若报废，报废日期：年月填表日期：年月日填表人：填报说明：1、本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。2、设备编码在报告单位录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）时自动生成，生成后需补填到本表。设备编码规则：单位编码10位+设备类型编码2位+流水号4位，其中单位编码等于8位乡镇街道编码+2位接种单位编码。3、车辆和冷库容积单位选择“立方米”，保留1位小数；冰箱和冷藏箱容积单位选择“升”，不带小数。4、

4、当新装备冷链设备或原有冷链设备的状态发生变化时，使用单位应在变更后15日内通过《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0及以上版本）进行更新报告。5、每年1月底前，各级疾控机构应对本辖区冷链设备档案表进行全面审核。定西市_____年免疫规划疫苗需求计划报表（乡、村级通用）填报单位（盖章）：填报人：填报单位负责人（签字）：填报日期：年月日一、上年度人口资料（单位：人）常住人口数流动人口总人口出生率（‰）出生数1周岁18月龄2周岁3周岁4周岁6周岁总人数7岁内儿童数二、疫苗和注射器需求情况疫苗名称目标人口数免疫程序剂次数上年度库存数（支数）损耗系

5、数下年度计划数备注（规格）（支数）乙肝疫苗31.053支/人份支卡介苗12.55人份/支支脊灰疫苗41.1１人份/粒粒百白破疫苗31.053支/人份支白破疫苗12.04人份/支支麻风疫苗11.051人份/支支麻腮风疫苗11.051人份/支支A群流脑疫苗22.55人份/支支A+C群流脑疫苗21.051人份/支支乙脑减毒活疫苗21.051人份/支支甲肝减毒活疫苗11.051人份/支支填报说明：1、目标人口数指相应疫苗应接种人数，损耗系数由省级统一确定。2、疫苗计划数＝目标人口数×免疫次数×损耗系数－上年度库存数。3、本报表一式两联，一联上报，一

6、联由填报单位保存。定西市年月免疫规划疫苗和注射器使用计划（村级使用）填报单位：填报人：填报时间：年月日疫苗名称需求数接种对象姓名合计接种剂次需求数卡介苗支支注射器接种用0.1ml支稀释用1.0ml支乙肝疫苗支第一针次支第二针次支第三针次支注射器接种用0.5ml支百白破疫苗支第一针次支第二针次支第三针次支第四针次支注射器接种用0.5ml支白破疫苗支支注射器接种用0.5ml支脊灰糖丸疫苗粒第一剂次粒第二剂次粒第三剂次粒第四剂次粒麻风疫苗支支注射器接种用1.0ml支麻腮风疫苗支支注射器接种用1.0ml支乙脑疫苗支第一针次支第二针次支注射器接种用1

7、.0ml支甲肝疫苗支支注射器接种用1.0ml支A群流脑疫苗支第一针次支第二针次支注射器接种用1.0ml支稀释用2.5ml支A+C群流脑疫苗支第一针次支第二针次支注射器接种用1.0ml支支支支支支注：村级每月上报当月接种报表时，一并上报下一月疫苗使用计划。冷链测温记录本单位名称：日期：定西市免疫规划用疫苗和冷链设备____年__月温度记录表(市、县、乡、村级通用)冷链设备名称:设备编码：使用单位：记录日期记录时间温度（℃）记录人记录日期记录时间温度（℃）记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4

8、上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午