静脉血栓风险评估及预防

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1、手术病人静脉血栓（VTE）形成风险评估及防治静脉血栓栓塞（VTE）下肢静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）发病情况：未采取预防措施的大手术术后深静脉血栓形成并发率分别为：骨科50％、外科25％。英国的统计资料，各种手术后因肺梗塞死亡的分别为：髋关节置换术42％，子宫切除术20％，前列腺切除术19％，在40岁以上的人群中，有小腿溃疡史者占2％。手术后深静脉血栓形成的发病率欧美国家较高，国外报道在院病人，术后3～10天血栓检出率为45％左右，多数患者无明显的临床表现。静脉血栓形成的因素：三大因素：静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞、血液高凝状态凡是涉及以上

2、因素的临床情况均可导致静脉血栓形成。例如：①手术：损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔、及泌尿生殖系手术；②肿瘤：致癌因素可以激活凝血机制；③外伤：创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统；④长期卧床：血流缓慢；⑤妊娠：雌激素的作用，血液高凝状态；⑥高凝状态：促凝血药物的使用、骨髓增生性疾病、DIC等；⑦静脉炎或医源性静脉内膜损伤：静脉炎、静脉介入治疗、留置针静脉内膜损伤化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。机械性损伤：静脉局部挫伤、

3、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。如股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。感染性损伤：静脉周围感染灶引起感染性静脉炎，导致感染性血栓性静脉炎。如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。静脉血流瘀滞手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素；各种大型手术使血小板粘聚能力增强

4、，引起高凝状；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。静脉血栓危害不同大小的栓子对机体影响程度不同静脉内血栓会脱落，栓子随血流运行可到达全身组织器官引起相应组织器官的栓塞。少量的中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支，一般无严重后果，若栓塞前肺有严重的淤血可导致出血性梗死。大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或者大分支，可引起急性肺栓塞、呼吸循环衰竭猝死。栓子小但数目多广泛栓塞肺动脉多数小分支，也可引起右心衰竭猝死。正常情况下栓子的运行情况有以下三种1.静脉系统和右心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液

5、运行→股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺动脉，引起静脉系统的栓塞或者是右心栓塞、肺栓塞。2.主动脉系统及左心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行→股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺动脉→肺动脉各级分支→肺泡周围毛细血管网→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身各器官小动脉，引起脑、脾、肾、肺等栓塞以及左心栓塞。3.门静脉系统栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行→股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→左右肺动脉→肺动脉各级分支→肺泡周围毛细血管网→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→腹腔脏器小动脉→经过毛细血管网血液交换→肝门静脉，

6、引起肝内门静脉的栓塞。异常情况下栓子的运行情况有以下两种1.交叉性栓塞：又称反常性栓塞。右心或者腔静脉系统的栓子通过先天性房（室）间隔缺损到达左心，或者静脉脱落的小血栓经未闭的动脉导管进入体循环引起栓塞。2.逆行性栓塞：在胸、腹压突然升高（如咳嗽、深呼吸）时，下腔静脉内的血栓一时逆行流至肝、肾、髂静脉分支引起栓塞。术后病人VTE风险大小评估是由各种特定的诱发因素及特定的手术类型决定。血管内皮损伤、血流速度减缓和血液成分改变是VTE形成公认的三大必要条件患者自身风险因素评估麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长期卧床都使静脉血流明显减慢；

7、麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统，出现高凝状态；静脉曲张及既往血栓病史，均可使VTE形成的风险增加；如高龄、肥胖、恶性肿瘤、病人术前活动减少；雌激素能使促凝系统活性增强,使血液形成高凝状态。女性长期服用含有雌激素的药物(如口服避孕药或使用激素替代疗法)可使VTE形成的风险增加。静脉血栓形成的表现病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。静脉血栓形成的表现根据血栓发生部位不同可分为两大类1.浅静脉血栓形

8、成2.深静脉血栓形成浅静脉血栓形成常累及大隐静脉或小隐静脉或其属支，多发生于静脉曲张的基础上，主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可见浅静脉有一发红，低热的索状物，有触痛，周围红肿，