《颅脑损伤治疗指南》

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时间:2018-11-26

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1、在基层医院,颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情,正确处理病人,是基层医生急需掌握的。日前,美国脑外伤基金会和神经外科医师协会共同组织编写了《颅脑损伤治疗指南》。本版邀请有关专家将其中一些实用性较强的内容进行了编译,并予以解读。  急性硬膜外血肿的外科治疗  手术适应证:不管病人的gcs评分,只要急性硬膜外血肿量超过30cm3,应该行血肿清除手术。  血肿量少于30cm3,血肿薄于15mm,以及中线移位小于5mm的病人,同时gcs评分高于8分,没有局灶性功能缺失,可以在ct系列扫描和在神经外科中心严密观察下,非

2、手术治疗。  手术时间:建议急性硬膜外血肿的病人出现昏迷(gcs评分<9),瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。  手术方法:没有充分数据支持哪一种手术方法。然而,开颅手术能更彻底地清除血肿。  解读:  硬膜外血肿是临床上常见病和多发病,治疗效果良好。  硬膜外血肿的治疗与血肿的部位也有一定的关系。位于颞部的血肿,手术可能就积极一些;而位于额部血肿,手术可能就保守一些。  额部血肿如果没有达到开颅手术的标准,能否应用穿刺引流的技术,加快血肿的吸收?  开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后,硬膜彻底止血,必要时应用止

3、血纱布,或悬吊硬膜于骨瓣上,再将骨瓣还纳。  急性硬膜下血肿的外科治疗  手术适应证:不管急性硬膜下血肿病人的gcs评分,只要ct扫描显示血肿超过10mm厚,或中线移位超过5mm,应该手术清除血肿。  所有处于昏迷状态(gcs评分小于9)的急性硬膜下血肿病人,应该进行颅内压监护。  昏迷的(gcs评分小于9),血肿厚度薄于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人,如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分或更低,和/或瞳孔不对称或固定以及散大和/或icp超过20mmhg,应该手术清除血肿。  手术时机:具有

4、手术适应证的急性硬膜下血肿的病人,外科血肿清除术应该尽早进行。  手术方法:如果急性硬膜下血肿的昏迷病人(gcs<9)具有手术指征,应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。  解读:  在这里,只要ct扫描显示血肿超过10mm厚,或中线移位超过5mm,就应该手术清除血肿,而没有关于急性硬脑膜下血肿的血肿体积超过多少cm3才手术的论述。这样做,比较符合实际情况。如果把硬膜下血肿强行按公式计算出血体积的话,与实际的出血体积相差较大。  该伤型病情较重,容易继发脑水肿和颅内压增高,一般考虑采用去骨瓣减压加

5、硬膜扩大成形术。  外伤性脑内血肿的外科治疗  手术适应证:1.脑实质内的团块血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内压增高以及ct显示占位效应的病人应该手术治疗。2.gcs评分6~8的病人,ct扫描显示额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20cm3,中线移位超过5mm和/或脑池受压,以及其他部位的血肿量超过50cm3者,应该手术治疗。3.脑内血肿的病人没有显示神经损害征像,颅内压(icp)得以控制,ct扫描没有显示占位效应,可以在密切监护下以及动态影像学观察下行非手术治疗。  手术时机和方法:1.局限性血肿和适应证提到的

6、符合条件的病人,提倡应用血肿清除术。2.伤后48h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿和颅内压增高的一种选择方法。3.减压手术,包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压都是有效的治疗方法。  解读:  对于这类损伤,脑内血肿不常见。比较常见的是脑挫裂伤。而脑挫裂伤在ct扫描上的界线划定比较困难,每个人有各自的标准。因此,除了考虑脑挫裂伤的大小外,还要综合考虑临近脑池受压、中线移位和颅内压等情况,以决定是否手术。  减压术中,双额叶减压术比颞肌下减压术似乎更有效。  后颅窝血肿的外科治疗  手术适应证:1.病人

7、伴有ct扫描占位效应或者神经功能障碍、减退,应该手术治疗。ct扫描的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失,基底池受压或消失,或出现梗阻性脑积水。2.病人不伴有ct扫描占位效应以及不伴有神经功能障碍者可以在严密观察下和动态ct扫描下药物治疗。  手术时机:具有手术适应证的病人,应该尽早地行血肿清除术。因为,这些病人可以出现病情迅速恶化,最终导致预后不良。  手术方法:枕下开颅术是主要的后颅窝清除血肿的方法,因而被提倡。  解读:  国内的观点则更加积极,诊断一旦明确,即应手术清除血肿,切勿迟疑、观望。  目前,由

8、于ct基本上普及到县医院,在有条件的单位,未达到手术适应证的病人是否可以在严密的监护和定期复查ct的条件下进行药物治疗?  凹陷性颅骨骨折的外科治疗  手术适应证:1.开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折的病人,凹陷程度大于颅骨的厚度应该手术治疗,以免感染。2.开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折的病人,如果没有硬脑膜破裂、明显的颅内血肿、凹陷骨折深度大于1cm、额窦破裂、严重的容貌

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