住院患者出院后的随访流程

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1、重点病人出院后随访（指导）追踪工作实施计划对出院的重点患者进行随访（指导）追踪，是护理工作在院内向院外的延伸，与患者及家庭成员进行有目的互动，促进和维护患者的健康，提高患者满意度。根据2015年度护理工作计划及科室本年度工作重点，特制定妇科重点病人出院后随访（指导）制定计划：一、首先让护理人员熟知出院后电话随访的目的，住院患者出院后随访（指导）工作主要通过电话回访完成，其目的：提高医院服务的层次；医院信息收集：在随访过程中收集病人对医院运行环节中的意见，作为医院工作改进的依据之一；稳定客户（病人）群。二、实施方法1、病种选择：妇科―全子宫切除后；绒毛膜癌；功血；先兆流（早）产等。2

2、、进行回访表格设计，详见如下表格。3、制定妇科重点患者出院后随访（指导）追踪流程，详见如下。4、确定妇科重点患者出院后随访（指导）追踪内容：患者病情；用药；饮食；预防保健；自我护理能力；康复锻炼；相应宣教；心理咨询；心理咨询；预约下次回访时间等。6、具体开展：一周安排1次集中进行电话回访。由科室年资较高的办公护士确定需出院后重点回访的病人，登记病人信息。再由首次接诊的责任护士确定电话回访的日期，了解患者出院后病情康复的程度、康复期服药的状态，康复期功能锻炼的情况、生活状态及健康指导、患者回到家中是否有遵医行为和依从性等，使患者能顺利预防疾病、促进康复、减少疾病的复发，从而实施人性化

3、的护理措施。7、随访时间：正常情况下在患者出院一周内，进行有效回访，对需要进行二次再入院手术的患者，在患者出院后一到一个半月左右再次进行二次随访，并告知患者要携带好上一次住院时的所有就诊资料，根据医师指导的时间，及时复诊。每月进行回访资料的分析和反馈。以书面形式递交医院管理部门作为医院流程或者质量改进的依据。三、需掌握电话回访中需要注意的事项：1、医疗安全尺度的把握：电话回访的主要目的是给患者带去医院的问候，而非远程的医疗。回答患者医疗上的问题需慎重，避免简单的判断和随意指导；2、实施者-责任护士的规范把握：因为致电者代表着医院，电话用语必须得体灵活，应对意外问题从容大方，给患者留

4、下美好的印象。四、电话回访的用语规范电话回访是医院服务的延伸，访问者代表了医院，因此，用语及访问内容、程序必须遵循一定的规范，以体现医院服务的标准化。一般而言，电话回访需遵循以下规则：1、接通电话后，先确认病人身份，再自我介绍，说明致电的目的。例：您好，请问您是XXX吗？我是南京市浦口医院的护士XXX，这次给您电话是对您的出院回访。2、根据病人不同情况询问病人出院后的疾病康复情况，给于适当的指导。在回答病人的问题时如果你无法确认或你认为非正常的情况，建议病人就诊。需要定期复诊的病人，给于提醒。3、通话结束，询问病人此次住院有无意见及建议，并对病人的配合表示感谢。例：请问您在此次住院

5、期间对我们还有什么意见及建议吗？谢谢您对我们工作的配合，再见。4、等对方挂机后再搁下话筒。五、加强对参与电话回访的责任护士，特别是年轻护士（N1）的培训：1、电话回访的目的和整体安排；2、电话回访的方法规范及注意事项；3、电话礼仪；4、处理意外话题的能力；5、资料的登记保管和分析。电话随访（指导）追踪工作，是我们优质护理服务的一项重要举措，是实施家庭护理的便捷方法。在赢得患者和家庭成员信任，巩固医院与患者之间的和谐关系,创造良好社会效益的同时，有效防止和减少医患纠纷的发生。通过电话随访（指导）追踪工作使患者在出院后，也能得到我们医护人员的关心、帮助。将医院的关爱和健康教育延伸到患者

6、的家庭中，能在医院与患者、医院与社会之间架起联系的桥梁，充分体现以患者为中心的现代服务理念，护士核心价值得以体现，素质得以不断提高，为医院赢得病源赢得美誉！四病区（妇科）护士长：张春霞2015.01.09附加如下：附1：妇科重点病人出院后随访（指导）追踪随访流程康复、健康指导询问病情随访记录结束语询问其他需求帮助解答责任护士进行第一次随访患者出院3天内接通电话，确认身份问候语提醒复诊征求意见附2：南京市浦口医院妇病区重点患者出院随访（指导）追踪记录患者姓名性别年龄联系号码家庭地址出院日期出院诊断回访日期回访次数第次一般重点出院患者从以下几方面进行随访：1、病情2、用药3、饮食4、预

7、防保健5、自我护理能力6、康复锻炼7、相应宣教8、心理咨询9、心理咨询10、预约下次回访时间回访护士签名：时间：附：每月对随访进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。附3：南京市浦口医院妇病区特殊有病情变化患者出院随访（指导）追踪记录患者姓名性别年龄联系号码家庭地址出院日期出院诊断回访日期回访次数第次随访内容记录：1、病情：2、用药：2、饮食：4、预防保健：5、自我护理能力：6、康复锻炼：7、相应宣教：8、心理咨询：9、心理咨询：10、预约下次回访时间：回访护士签名：