慢支肺气肿入院记录文本和首次、病程、小结

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时间:2018-11-27

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1、WORD格式整理呼和浩特健安医院入院记录姓名:单位:性别:职务或职业:年龄:入院日期:婚否:病史采取日期:民族:病历记录日期:籍贯:病情陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周现病史:患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。口服药物(具体不详)好转,病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息,气短,影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”,经治疗(具体方案不详)好转。

2、近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘息,影响夜间睡眠。就诊我院,门诊以“1.慢性支气管炎合并感染;2.阻塞性肺心病”收入院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。既往史:否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史:生于原籍,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。婚育史:适龄结婚,G3P3,现爱人及子女均健康。家族史:其母患有慢性支气管炎。体格检查一般状况:T36.3℃,P94次/分R24次/分BP130/85mmHg;发育正常,营养中等、体位自动、步入病房,神志清

3、晰,查体合作。皮肤粘膜:未见黄染及出血点;口唇、甲床紫绀。专业知识分享WORD格式整理浅表淋巴结未触及肿大。头颅:形态正常,无压痛,头发黑,分布均匀。眼:眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,唇红,牙排列整齐,舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部:软,气管位置居中,颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓:桶状胸;呼吸:频率24次/分,节律齐,可见三凹征。乳房无触痛及肿块。肺:望诊:呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙增宽

4、。触诊:语颤减低,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。听诊:双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音;双肺底可闻及湿罗音。心脏:望诊:心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处,无震颤无摩擦感。叩诊:心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6.5cm,第五肋间8.0cm(左锁骨中线至前正中线距离7.5cm)。听诊:心率94次/分,心律齐,P2大于A2。无

5、心包摩擦音。桡动脉有力,脉搏频率94次/分,节律齐。腹部:望诊:平坦。触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊:鼓音,无移动性浊音。听诊:肠鸣音3——5次/分钟,无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲存在、无扣压痛,四肢活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射:膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。专业知识分享WORD格式整理病理反射:BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)辅助检查

6、:待完善。专科情况:口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸;呼吸:频率24次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。诊断依据:1.反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周;2.口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。桶状胸;呼吸:频率24次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻

7、及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。初步诊断:1.慢性支气管炎合并感染。2.阻塞性肺心病。处理意见:收住院治疗医师签字:XXXX年XX月XX日最后诊断:1.慢性支气管炎合并感染;2.阻塞性肺心病。医师签字:XXXX年XX月XX日专业知识分享WORD格式整理XXXX-XX-XX8:00首次病程记录患者XXX,X性,XX岁,主因:“反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周”入院。患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。口服药物(具体不详)好转,病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复

8、发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息,气短,影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”,经治疗(具体方案不详)好转。近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘息,影响夜间睡眠。就诊我院,门诊以“1.慢性支气管炎合并感染;2.阻塞性肺心病”

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