闭合性胸部创伤80例延误诊治原因探讨

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1、闭合性胸部创伤80例延误诊治原因探讨【关键词】胸部创伤【摘要】目的探讨闭合性胸部创伤延误诊治原因。方法总结我院2000年1月～2002年6月收治的80例闭合性胸部创伤病例资料。结果治愈75例，死亡5例。结论动态观察胸部症状、体征，及时手术和处理并发症，有效止痛。可有效减少误诊、误治。关键词闭合性胸部创伤误诊开放性胸部创伤，临床上宜早期诊断，及时处理。而闭合性胸部创伤，因早期症状、体征不典型、隐匿多变等特点，往往延误诊治。本文就我院2000年1月～2002年6月收治的闭合性胸部创伤120例，现就其中延误诊治的80例病历资料进行分析，试探讨延误诊治的原因及应采取的对策

2、。1临床资料本组120例，男86例，女34例。入院后确诊并及时处理者40例;延误诊断80例，包括24h后确诊37例，48h后确诊26例，72h后确诊11例，一周以上确诊6例。误诊类型:气胸34例，血胸16例，血气胸13例;单根肋骨骨折27例，多根多处肋骨骨折34例（含浮动胸壁6例）;胸腹联合伤19例（含单纯右膈破裂2例、单纯左膈破裂2例）。主要并发症:肺炎18例，胸腔感染12例，胸腔内大出血6例，肺毁损3例。治愈75例，死亡5例。死因:肺炎1例，肺毁损1例，ARDS1例，血胸化脓感染2例。2讨论闭合性胸部损伤临床早期极易延误诊治，本组资料延误诊治80例，占本组67

3、%，是所有创伤中延误诊治最高的。总结原因有如下几种。2.1缺乏对胸部症状、体征的动态观察、监测创伤早期肺胸膜破口小，胸腔内液体、气体量少，呼吸困难尚未出现或不明显，而观察处理重点又偏重于其它损伤系统，如脑外伤、腹部外伤、肢体骨折等方面。特别是在全麻手术中，由于气管插管、持续气道正压和高浓度氧的供给，完全可掩盖少量气胸、液胸和液气胸的症状、体征。当手术结束后，因疼痛、烦躁等原因胸腔内积气、积液可逐渐增多，伤侧肺呼吸动度会逐渐减弱，此时如忽略了对胸部症状、体征的动态观察，或仅满足于术区范围的观察、处理，则必定会漏诊、误诊。相反，如仔细的查体或摄胸部X线片、CT片等，便

4、可明确诊断。本资料1例典型多发伤，入院时胸部CT片提示右侧少量积气、积液，未予处理。全麻术中完成了肝破裂修补，腹腔引流，伤肢骨折石膏外固定等处理。术后第二天出现呼吸急促，第三天出现呼吸困难，发热（T39.5℃），查体发现右侧呼吸动度减弱，右肺呼吸音降低，在排除腹腔感染、膈下感染等因素后，复查胸部CT提示右肺压缩70%。迅速施行胸腔闭式引流，并协助患者咳嗽排痰、雾化吸入，体温很快下降。2.2延误肋骨骨折、气胸、血胸并发症的早期处理对于单根或多根肋骨骨折（包括范围不大的浮动胸壁），应当尽早外固定包扎处理。可有效减少骨折断端摩擦，起到止痛作用，又可减少骨断端对肋间血管、

5、胸内大血管及肺组织的刺伤，但范围较大的浮动胸壁，必须及早手术固定，否则极易导致ARDS和胸腔内出血、继发胸腔感染等。本资料5例死亡病例中，其中1例死于连枷胸所致ARDS，2例死于浮动胸壁所致胸腔出血合并感染，教训着实深刻。对于气胸、血胸的处理，仍要求早期行胸腔闭式引流。特别是对于少量气胸、液胸、节段性肺不张或一叶肺不张患者，因为早期症状轻微，未能及时施行胸腔引流和气道排痰等处理，导致肺炎、肺部感染、胸腔感染等严重并发症。特别是对于既往有胸膜炎病史者，因胸腔粘连、闭锁等原因，一处胸膜破损不足引起患侧严重气胸或液胸的出现，往往忽略引流的重要性，结果导致并发症出现。本资

6、料中1例40岁男性患者，劳动中被木棒撞伤右前胸壁，摄X线胸片仅见一处肋骨骨折，有移位，4天后出现呼吸困难、胸痛加重、发热，CT提示胸腔内多个分隔的积液区。施行手术清除血凝块（术中证实患侧胸腔内多处粘连，追问病史，患者7岁时患胸膜炎并行胸腔抽液等治疗），患肺复张满意。2.3延误单纯膈肌破裂的诊断和早期处理对于严重的胸部、腹部损伤，术中均会检查膈肌，所以很少漏诊。但对于单纯膈肌破裂者，经常误诊。本资料4例单纯膈肌破裂误诊3例。分别是右肝疝入，CT误诊为右膈抬高;左侧胃不全疝入，CT误诊为胃泡气影;左侧胸腔大量积尿，CT误诊为胸腔出血。分析原因有:膈破裂后出现气胸，均能

7、及早安放闭式引流管，可见症状一定程度缓解和引流瓶内水柱波动现象。但仔细观察就会发现，膈破裂水柱波动完全有别于气胸水柱波动，由于胸腔压力较大气压低，当膈破裂后，胸腔负压消失，水柱负压不明显，甚至水柱呈负向波动。如本文1例车祸伤患者，伤后16h无尿排出，CT提示膀胱破裂，左胸腔大量积液，施行剖胸探查，发现胸腔内有1000ml淡红色液体，肺、肋骨无异常，即送检液体，提示为尿液，考虑膈肌破裂。仔细检查膈面，发现膈角处有一矢状径约2cm的裂口，被心包脂肪、部分网膜遮掩。遂修补膈肌、胸腔引流，开腹修补膀胱、腹腔引流后治愈。造成误诊原因:由于膈肌破口小，腹腔内脏器无法疝入胸腔，

8、而胸腔负压