朝阳医院急冠脉综合征培训班

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1、朝阳医院急性冠脉综合征培训班11TH–DEC,2009北京大学第三医院张福春急性心肌梗死溶栓治疗现状和展望-2009Fromthecardiologist´spointofview心脏病医生的观点我们的目标是改善心肌梗死病人的健康在过去几年里………………实际效果是改善作用很小有些是没有效果AMI的处理:MuchWorkStillToDo急诊PCI的指征原则上所有患有AMI的病人,且其症状出现小于24小时者最佳方法时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间同部位再梗死：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌心电图变化：T波高尖，S

2、T段回落，Q波形成胸痛：胸痛缓解溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况溶栓治疗中的特殊问题STEMI没有再灌注治疗的主要原因OR先前CABG2.28糖尿病1.46心力衰竭（史）2.92缺乏胸痛3.23心原性休克？年龄>75岁2.37难确定最佳策略PCI与溶栓随机对比研究的汇萃分析(2635patients,10trials)Mehtaetal.JACC.2005;45:471-83.612.45.915.828.601.32.34.16.422.8051015202530≤3940-4950-5960-6970-79≥80年龄分组(years)30-day死亡(%)lyti

3、cPCI≥75岁STEMI的溶栓治疗：谜团1年随访6891例≥75岁第一次STEMI3897溶栓治疗2994未溶栓治疗1年死亡和脑出血的复合事件相对降低13%(95%CI:0.80-0.94;p=0.001)(RIKS-HIA)RegistrySweden1995-1999.ArchIntMed2003;163:965-971.补救─老年：谜团REACT研究中≥70岁的老年患者105例补救溶栓与重复溶栓和保守治疗相比，绝对获益较总体研究人群更加明显。对老年人群未增加出血风险Alp,etal.IntJCardio,2008,125:254-257.缺乏随机试验TRIANA-西班牙

4、经验2005-2007，23家医院75岁，6小时内AMI，226例随机对照终点事件（30天死亡，再梗，卒中）：溶栓组25.4%vs介入组18.9%p=0.21主要出血：4.5%vs3.8%p=0.78重复溶栓重复溶栓未改善全因死亡率及再梗死率，但增加轻微出血风险（RR:1.84）Wijeysundera,etal.JACC,2007,422-430时间的重要性至治疗的时间成功再灌注治疗的关键因素Remainsprolongedandlessthanideal院前溶栓治疗降低至治疗的时间(58minutes)重大的死亡率降低BoersmaE,etal.Lancet.1996;34

5、8:771-775.0.51.01.5Adaptedfrom,LJMorrisonJAMA2000RR17%Absolute1.7%P=.03Pre-hospitalBetterIn-hospitalBetterPooled#6434010203040506070生命/1000Tx.0-11to22to33to66to1212to24时间(hrs.)症状<2hrsn=460症状>2hrsn=374Stegetal,Circulation2003死亡%p=0.058p=0.47直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p=0.61所有病人院前溶

6、栓CAPTIM:30天死亡率溶栓时间与梗死面积1-2hr很早期的溶栓可以使心肌梗死流产并戏剧性降低病死率(ASSENT-3,CAPTIM)3.3%2.5%5.9%*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*>70%STresolution<70%STresolution*p=0.002TaherT.JACC2004251714101111051015202530<1hr1to2hr2to3hr3to4hr4to5hr>5hrRateofAbortedMI(%)024681012InHospitalreMI30dmortality30dMACE1yearmortality症状识别

7、呼叫120入院导管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌细胞丧失增加转运病人至介入中心—PRAGUE1+2AMI的易化与直接PCIAReviewof17TrialsKeeley.Lancet2006;367:579-88P=0.04P=0.01P=0.01P=0.0014P=0.0008P=0.0006p=nsP=0.001首选纤溶治疗●早期就诊（出现症状≤3小时）●不能选择有创性治疗导管室被占／没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室●不能及时行有创性治疗转运