icu病人的镇痛、镇静讲课

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1、ICU病人的镇静、镇痛ICU在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性为什么ICU患者需要镇静?身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质

2、激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分不良事件事件回忆率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦虑5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人对不良事件的记忆疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；疼痛；脱水等2.环境因素：AlarmsDisabilityInsomnia（失眠）LossofLovedOnesMachinesMonitorsMovementsNoise（噪音）Ph

3、ysiotherapy(理疗）RoomTemperatureTrachealSuction（吸痰）引起焦虑－躁动的刺激原ParrilloCriticalCareMedicine,Secondedition,2001生理血压心率、心律呼吸氧耗增加代谢糖蛋白质氮平衡脂肪应激激素ACTH皮质激素胰高血糖素肾素醛固酮ADH、GH胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑躁动对机体内环境的影响焦虑、躁动的后果ICU病人不良感受导致内环境紊乱、代谢异常，影响正常治疗3.意外情况发生，危及生命4.加剧病情、预后不良

4、焦虑患者血浆E、NE变化pmol/ml10min24hr4hr焦虑患者皮质醇变化******P<0.01ng/ml焦虑患者血糖变化mmol/l***p<0.05焦虑患者心率变化次／分焦虑患者血压变化(收缩压)mmHg焦虑患者心律失常发生率****p<0.05；**p<0.01(%)气管插管、胃管、A/V导管意外拔除%Carrion,CCM2000；28：63镇静、镇痛药物的选择和应用一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和

5、释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均影响了药代动力学特点。而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从而使药物的作用更加复杂。二、镇痛、镇静药物的选择用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，同时要考虑药物的持续时间。1．阿片类药物硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有欣快感，是ICU中最常用的

6、镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过程明显延迟。芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组胺释放。但长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达9-16h。瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极短(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，一般不用于ICU镇痛。选择镇静药物的某些策略使用镇静剂前应了解的问题躁动的原因疾病的临床

7、表现？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？心理因素管道、大小便躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的生理原因后实施。ICU常用的镇静/催眠药用法及评价药物名称用法备注安定地西泮Diazepam(Valium)2.0-5.0mgivq1-4horprn;可静脉内缓慢滴注到20mg重复剂量有蓄积活性代谢产物对静脉有刺激不能与其它药物混合或稀释氯羟安定Lorazepam(Ativan)1.0-4.0mgiv,0.5-2.0mg，pobidortid静脉内使用前必须稀释作用时间较常（6-8h）肾脏排泄（肝肾

8、衰不推荐）ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价药物名称用法备注咪达唑仑Midazolam初始量0.04-0.2mgiv,以后0.04-1.0mg/h输注半衰期比Diazepam短水溶性/无刺激性优秀的顺应性遗忘······几乎无蓄积呼吸循环影响小异丙酚Propofol10-100g/kg/miniv作用时间短呼吸抑制发生时间、频率较高高剂量时有心脏抑制（PRIS）乳剂，污染后细菌易生长镇静镇痛的不良影响呼吸机相