城乡医保中心2016年工作总结范文

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2、作方式。保障水平不断提高,在缓解“因病致贫、因病返贫”等方面取得了显著成效。目前全区参保人口67万余人(含居民12.6万人),基金收入3.5亿元,已预拨区医共体基金2.35亿元,截止到10月底累计结余2.6亿元。2016年截止到10月全区住院实际补偿比为59.62%,其中,乡级85.98%、区级76.89%、区外54.01%。较去年同期增长5.02个百分点。乡级、区级、区外分别增长0.12、5.38、5.47个百分点。区外住院率为49.76%,较去年同期的49.92%下降0.16个百分点。二、保障基金安全方面的主要措施和主要成效。2016年xx区继续实行医疗服务共

3、同体改革,切实保障城乡居民基金安全。由城乡医保管理中心将基金本着“总额预算包干,分季预拨实施,超支原则不补,结余全部留用”的原则分季度拨给区医共体管理办公室。每季度按照预算的80%进行预拨(截止到10月份已经预拨23500万元),20%作为年度考核预算保证金,待年终考核后,视考核结果拨付余款。三、大病保险主要成效。截至目前,共补偿2871人次,884.18万元,次均补偿3080元,较之xx年度同期数据大幅度提高(xx年度截至10月31日共补偿2095人次,589.57万元,次均补偿2814元)。在经办过程中,积极主动联系符合报补条件患者给予理赔,对于所赔付患者住院

4、信息能做到100%核实,大额省外住院患者定期实地核查,既保证了赔付的及时性,又保证了基金安全;岗位人员在日常工作中服务热情,工作纪律严谨,在年度经办过程中未出现一次投诉事件,群众满意度高。四、加强定点医疗机构监管措施。(一)控制就诊人次。以乡镇为单位,按照参合人数计算年度内总门诊就诊人次,控制年就诊人次1.5人次以内。按照床位数核定每月住院人次,超出人次从垫付款中扣除。区医共体加大监管力度,1-10月份累计扣除定点医疗机构不合理支出1200余万元,这些费用扣除后作为结余资金医共体留用。(二)完善日督查制度。由城乡医保中心抽调业务人员配合区卫计委医共体办公室人员成立

5、日督查小组,每日对定点医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室和民营医院各督查一家)进行日常检查,同时做好监督记录,提出整改意见,待回访时发现原有发现问题仍未解决的对医院负责人进行约谈。重点督查是否存在私自进药私下销售;分解处方套取一般诊疗费;虚增诊治费用;“三素一汤”使用率过高等现象;是否存在过度治疗;病人流向数据收集和整理分析。(三)坚持多措并举,严控医疗费用不合理增长一是严格执行住院总额预算政策,总额预算、绩效考核、分期支付、年终结算,确保基金支出在可控范围内;二是根据运行情况,对全区各定点医疗机构次均费用、药占比、住院率、实际补偿比等主要运行指标进行严格控制,及时跟

6、踪问效,按季度进行考核、通报,严控各种医疗费用;三是定期对各医疗机构抽查评审病历,严抓医疗机构病历管理工作,提高病历质量,规范医疗行为,促进医疗机构内部规范管理,提高资金使用效率;四是严肃查处各种不规范、不合理行为,保证基金安全。五、推进支付方式改革,持续推进按病种付费工作,落实“同病同价”报补政策xx医保中心已经推行区级按病种付费79种,并根据xx市卫计委《关于印发xx市2016年新农合部分病种实行“同病同价”实施意见的通知》(卫农〔2016〕420号)文件要求,从2016年10月1日起,阑尾炎等10种病种作为“同病同价”执行病种。六、已落实精准扶贫工作,保障建

7、档立卡贫困户就医保障工作。中心严格按照省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、保监会六部门联合下发的《关于印发〈xx省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案〉等三个健康脱贫配套文件的通知》xx卫财〔2016〕22号文件要求,主动与xx区扶贫办做好对接,核实人员信息,落实好今年贫困户“三保障一兜底”政策措施,为贫困户有效解决“因病致贫、因病返贫”及时脱贫做好医疗保障。七、目前存在的主要问题。(1)我区城乡居民医保并轨在五县三区中相对比较成功,无论是从报补政策、人员配置等方面都比较统一,但目前我们机构编制、岗位设置等没有批复,对单位相关工作有一定影响。(

8、2)定点医