郫都区菁蓉镇众创空间备案申请表

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1、郫都区菁蓉镇众创空间备案申请表（年度）众创空间名称：申报单位（盖章）：联系人：联系电话／手机：填报时间：年月日成都市创新创业示范基地管委会制-2-一、基本情况（一）众创空间运营机构基本情况单位名称（盖章）注册时间组织机构代码/统一社会信用代码通讯地址法人代表单位性质□事业单位□国有企业□有限责任公司□股份有限公司□民营企业□外商投资企业□港澳台商投资公司□民办非企业□内设机构□其他（二）众创空间管理团队情况负责人手机座机/传真联络员手机E-mail/QQ管理团队人员总数其中：本科人，硕士人，博士人；取得科技企业孵化器从业人员资格人。（

2、三）众创空间基本情况众创空间名称成立时间取得入驻通知单时间可自主支配面积（㎡）其中：入驻企业或团队用地；办公用地；公共服务场地；空余场地；其他。可提供服务类型（可复选）□免费入驻（___月）□联合办公□财税律服务□投融资服务□创业辅导、培训□知识产权□其他（四）众创空间投融资服务情况组建基金□是□否与投融资机构合作□是□否入孵企业或团队获得投融资情况□有，个，总金额万元。□否（五）众创空间合作机构情况合作中介机构数（个）其中：专利代理；法律代理；投融资；担保；银行；其他；（六）众创空间在孵企业或团队基本情况在孵企业数量（家）在孵团队数

3、量（个）（七）众创空间开展各类活动的基本情况-2-开展各类专业培训、沙龙、大赛等活动的次数-2-二、孵化服务人员情况表序号姓名学历所属部门职务职称负责管理事项是否取得孵化器从业人员资格证12345…专职孵化服务人员合计：人其中取得孵化器从业人员资格证的人数合计：人注：1.提供孵化器从业人员资格证复印件2.50%以上的管理人员在菁蓉镇的社保缴纳证明复印件-7-三、孵化服务（一）自建或联合设立基金情况表序号基金名称联合成立机构投资领域设立时间基金总额本年度新增额度本年度投资项目数本年度投资总额投资在孵企业数投资在孵企业资金额1234567

4、8910…注：自建或联合设立孵化基金相关证明材料复印件-7-（二）活动组织情况表序号承办单位主办单位主题时间地点内容12345678910…注：提供活动简报、活动照片、参会签到表-7-四、孵化绩效（一）入驻企业情况汇总序号企业名称组织机构代码/统一社会信用代码孵化场地(平方米)注册时间入驻时间注册资金（万元）职工人数技术领域投融资情况是否获得投融资投融资额（万元）投资方1234…合计注：1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。2、提供在孵企

5、业营业执照及与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）。-7-（二）入驻团队情况汇总序号团队或项目名称孵化场地(平方米)入驻时间职工人数技术领域投融资情况是否获得投融资投融资额（万元）投资方1234…合计注：1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。2、提供入驻团队与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）-7-