心理咨询初诊接待表

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1、专业整理分享表1—1心理咨询初诊接待表   年月日来访者姓名性别年龄文化程度婚否联系电话手机:QQ号:接待咨询师姓名来访者主诉:生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史):心理测评(详见表1-3):完美DOC格式专业整理分享表1-2第三方调查表年 月 日来访者姓名性 别年 龄来本中心日期接待咨询师姓名完美DOC格式专业整理分享1、生理功能状态:(1)睡眠状况:(2)食欲状况:(3)躯体异常反应:A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短;是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病:2、心理功能状态:(1)认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维

2、能力)(2)情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)(3)意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为)(4)兴趣(理想、信念、价值观、性格)3、社会功能状态:(1)学习方面:(2)工作方面:(3)人际交往:注:第三方是指:来访者的亲朋好友。表1-3心 理 测 量 表年  月  日来访者姓名性别年龄完美DOC格式专业整理分享来中心日期接待咨询师姓名根据来访者的情况,可选择下列相应的心理测量方法1、人格则试:(1)MMPI(  )(2)EPQ (  )(3)16PF(  )2、症状自评量表(1)SCL-90(    )(2)SAS   (    )(3)SDS   (    

3、)测评结果:接待咨询师签字:年  月  日                     表1-4接待心理咨询师与来访者会谈记录表完美DOC格式专业整理分享年  月  日来访者姓名性别年龄来本中心日期 接待咨询师姓名会谈范围及内容:1.历史情况:(1)疾病史:  (2)精神病史:  (3)家族遗传病史:(4)心理咨询史:2、现在情况:(1)婚姻家庭状况:(2)本人的生理状况:(3)心理状态(知、情、意、行;性格、人生观、价值观)3、社会性功能(学习、工作、人际关系)4、病因分析:(1)生理因素(性别、年龄、睡眠状况、食欲状况)(2)心理因素(知情意行、人格)(3)社会

4、因素(家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系)表1-5完美DOC格式专业整理分享心理咨询师的观察情况表年  月  日来访者姓名性别年龄来本心中日期确定心理咨询师:心理咨询师的观察情况简述:心理咨询师签字:年  月  日完美DOC格式专业整理分享表1-6初步诊断报告表年  月  日来访者姓名性别年 龄来本中心日期心理咨询师姓名1、定性评估:三原则六点2、定量评估:许又新的六分原则3、症状评估:抑郁焦虑强迫4、鉴别评估:与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别5、程度评估: 一般严重神经症性神经症6、病因评估:7、找出问题关键点:完美DOC

5、格式专业整理分享8、具体诊断:                  心理咨询师签字:                         年 月 日表2-1-1制定咨询方案                            年  月  日来访者姓名性别年龄来本中心日期心理咨询师姓名完美DOC格式专业整理分享1、制定咨询目标:(1)认知目标 (2)意向行为目标 (3)情感目标   (4)价值观目标 (5)人际关系目标 (6)睡眠目标(7)人格目标心理咨询师签字:年  月  日2-1-2制定咨询方案                            年  月  日

6、来访者姓名性别年龄完美DOC格式专业整理分享来本中心日期心理咨询师姓名2、咨询方法与原理:3、咨询的步骤:4、来访者与咨询师的权利与义务(详见协议)5、咨询时间、次数:6、咨询费用:心理咨询师签字:年  月  日表2-2咨询效果评估报告表年  月  日完美DOC格式专业整理分享来访者姓名性  别年  龄来本中心咨询日期咨询师姓名1、来访者自我效果评估:2、咨询师效果评估:3、第三方(亲朋)效果评估:4、心理测评前后结果对比评估:5、社会功能方面效果评估:咨询效果评估报告:来访者签字:心理咨询师签字:年  月  日表3-1咨询终结报告表完美DOC格式专业整理分享年

7、  月  日来访者姓名性  别年  龄来本中心咨询日期心理咨询师姓名咨询师心得:(通过这一案例的咨询,有哪些经验和改进的地方、有什么启迪)心理咨询师签字:年  月  日表4-1完美DOC格式专业整理分享来访者咨询效果巩固与追踪一览表年  月  日来访者姓名性别年龄来本中心咨询日期心理咨询师姓名年月日/星期咨询效果巩固与追踪记录第一次/第二次/第三次/第四次/咨询效果综合评述心理咨询师签字:年  月  日完美DOC格式

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