口腔颌面外科

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1、2．撰写基本要求 　　(1)初诊病史 　　1)主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。 　　2)病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。 　　3)体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，．如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。 　　4)实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查

2、结果，以资比较或引用。 　　5)诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。 　　6)处理意见：包括下列内容之一或数项：①提出进一步检查的项目(及其理由)；②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径)；③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议；④其他医疗性嘱咐；⑤病休医嘱。 　　7)医师签名：要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。 　　(2)复诊病史 　　1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 　　2)同一疾

3、病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊患者处理，但可适当简化(例如：可在一开始即提明原先确定的诊断)。 　　3)一般复诊病史须写明：①经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)；③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)；④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；⑥医师签名。 　　4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断；②本次就诊的主

4、要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。 　　(二)口腔颌面外科临床检查 　　对于口腔颌面外科患者，除应作全身系统的检查外，还需作全面的专科检查。通过详细的病史询问和全面、正确的检查，多数疾病可获得正确的诊断。 　　1．一般检查 　　口腔检查 　　(1)口腔前庭检查：依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注意有无颜色 　　异常、瘘管、溃疡或新生物，腮腺导管乳头有无异常(红肿、溢脓等)。 　　(2)牙齿及咬合检查：检查时常需结合探诊和叩诊以检查牙

5、体硬组织、牙周和根尖周等情况，如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动等。 　　检查张口度情况，以确定其是否张口受限，并分析影响张口运动的因素。 　　(3)固有口腔及口咽检查：依次检查舌、腭、口咽、口底等部位的颜色、质地、形态和大小。注意有无溃疡、新生物和缺损畸形。注意观察舌质和舌苔变化。舌、软腭、腭垂(悬雍垂)、舌腭弓、咽腭弓的运动更具临床意义；必要时还应检查舌的味觉功能，咽侧壁、咽后壁以及腭咽闭合情况是否异常。检查口底时应注意舌系带和下颌下腺导管开口等情况。 　　对唇、颊、舌、口底、下颌下区的病变，可

6、行双手口内外合诊进行检查，以便准确地了解病变的范围和性质。双合诊可用一手的拇、示指，或双手置于病变部位的上下或两侧进行。前者适用于唇、舌部的检查，后者则在口底、颌下检查时常用。双合诊应按“由后往前走”的顺序进行。 　　2．颌面部检查 　　(1)表情与意识神态检查。 　　(2)外形与色泽检查：观察与比较颌面部的外形，左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。颌面部皮肤的色泽、质地和弹性变化对诊断某些疾病有重要意义。 　　(3)面部器官检查：面部器官(眼、耳、鼻等)与颌面部某些疾病关系密切，应同时检查。 

7、　　(4)病变部位和性质。 　　(5)语音及听诊检查。 　　3．颈部检查 　　(1)一般检查：观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。 　　(2)淋巴结检查：检查颌面、颈部淋巴结，对口腔颌面部炎症及肿瘤患者的诊断和治疗具 　　有重要意义。检查时患者取坐位，检查者应站在其右方(前或后)，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般的顺序为：枕部、耳后、耳前、腮腺、颊、下颌下、颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、

8、颈前后三角、直至锁骨上凹，仔细检查颈深、浅淋巴结，颈部淋巴结的所在部位和引流方向。触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况。 　　4．颞下颌关节检查 　　(1)外形与关节动度检查。 　　(2)咀嚼肌检查。 　　(3)下颌运动检查。 　　(4)牙合关系检查：检查患者咬合关系是否正常、有无紊乱；覆牙合覆盖程度及耠曲线是否正常；牙合磨耗情况是否均匀一致，程度如何。此外，还