职业卫生现状调查记录表

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1、职业卫生现状调查记录表技术服务机构名称：调查日期：2018年月日调查单位名称：调查单位地址：法定代表人：联系电话：职业卫生管理员：联系电话：在岗职工总人数：办公与管理人员数：生产工人总数：接触职业病危害人员数：作业岗位作业点作业人数生产设备职业病危害因素接触时间(h/d)职业病防护设施情况个体防护用品警示标示总数数/班名称（类型）数量名称数量总开启总开启物料名称主要成分及含量性状用量及使用时间/或产生量所在岗位/作业点操作人员接触方式说明（工作内容、工作方式等）原辅材料产品副产品中间产品生产工艺流程（可附页）：设备布局图（可附页）：职业健康检查结果汇总体检

2、日期岗位危害因素实检项目应检人数实检人数检查结果(人数)复查情况复查禁忌证疑似职业病用人单位职业卫生管理职业卫生负责人接受培训□是或□否职业卫生管理人员接受培训□是或□否开展劳动者职业卫生培训□未开展□开展□不全面开展职业病危害劳动合同告知□未开展□开展□不规范职业病危害项目网上申报□已申报□未申报□不全面有害作业与无害作业分开□是或□否工作场所与生活场所分开□是或□否个人防护用品配备符合要求□是□否□部分符合劳动者正确佩戴防护用品□是□否□部分正确建立劳动者职业健康监护档案□是□否□部分建立职业病危害防治责任制度□未制定□已制定□不规范职业病危害警示与告

3、知制度□未制定□已制定□不规范职业病危害项目申报制度□未制定□已制定□不规范职业病防治宣传教育制度□未制定□已制定□不规范职业病防护设施维护检修制度□未制定□已制定□不规范职业病防护用品管理制度□未制定□已制定□不规范职业病危害检测及检测评价制度□未制定□已制定□不规范建设项目职业卫生“三同时”管理制度□未制定□已制定□不规范劳动者职业健康监护及其档案管理制度□未制定□已制定□不规范职业病危害事故处置与报告制度□未制定□已制定□不规范职业病危害应急救援与管理制度□未制定□已制定□不规范岗位职业健康操作规程□未制定□已制定□不规范主要问题及整改措施意见（可附

4、页）：调查人受调查单位陪同人