低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的防治

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1、低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的防治杜继明宫爱民常燕杨琳【摘要】　目的　探讨直肠癌低位前切除术后吻合口瘘的原因及防治。方法对200例该类手术患者进行回顾性分析。结果　200例中吻合口瘘的发生率5%(10/200),均经引流、抗感染、营养支持等治疗后痊愈。结论　直肠癌低位全系膜切除术吻合口瘘是可以预防的,治疗的关键是充分引流。【关键词】　低位直肠癌全系膜切除吻合口瘘直肠癌低位全系膜切除术最常见的并发症是吻合口瘘,该并发症的预防和治疗是提高疗效的重要环节。现对我院近2年来200例该类手术患者分析报告如下。1　资料与方法一般资料:2008～2010年我院共开展直肠癌低位前切

2、除手术200例,其中男128例,女72例,年龄26～81岁,平均56岁。组织学分类:腺癌184例,粘液腺癌16例。吻合口在齿状线以上3～5cm。术后病理检查直肠远近切缘均未见癌细胞。Dukes分期:A期70例,B期55例,C期65例,D期10例(肝转移7例,肺转移3例)。方法:术前准备:检查心、肺、肝、肾功能,了解患者全身情况,纠正贫血或低蛋白血症,治疗高血压、糖尿病等内科疾病。术前2日口服甲硝唑0.4g,3次/d,庆大霉素16万U,3次/d,肠道准备2～3d,术前晚及术晨清洁灌肠,术前预防性静脉滴注抗生素。手术要点:按TME原则将直肠完全游离,在肿瘤下方2cm或更远处

3、横断直肠,移去标本,直肠残端使用闭合器闭合,采用吻合器将近端乙状结肠与远端直肠端端吻合。所有患者均一次吻合成功,术中均仔细检查吻合口可靠。盆腔内放置双腔管从腹膜外引出,持续负压吸引10d。术后处理:术后均静脉滴注抗生素5～7d,根据患者全身情况给予营养支持。肠道功能恢复后拔除胃管,饮食从全流质、半流质的饮食渐次进行。术后第2日起,每日扩肛。2　结果本组200例中,无死亡患者,发生吻合口瘘10例,发生率为5%,均发生于术后7～10d,其中4例是糖尿病患者。10例中,DukesB期4例,C期6例。发生吻合口瘘的主要临床表现是盆腔引流增多、浑浊,有粪样物并伴有粪臭味。所有患者

4、经冲洗引流等保守治疗后痊愈,瘘口愈合时间12～18d,平均15.6d,无1例行二次手术。3　讨论直肠癌低位全系膜切除吻合口瘘的发生率达10%～20%,亚临床瘘或隐性瘘高达40%。瘘的发生率与肠吻合位置高低、TNM分期、术前放化疗密切相关。随着双吻合技术的广泛应用,其发生率显著下降,约在2.5%～6.6%[1]。吻合口瘘的原因可归纳为:①术前肠道准备时间过短,泻剂或肠道抗生素用量不够,致使肠腔内粪便存留或细菌数过高,吻合口感染很容易形成瘘;②术前存在肠梗阻,肠壁扩张水肿,影响愈合;③近侧切端肠管血运不良,如系膜紧张;肠系膜下动脉结扎后,个别患者乙状结肠血管吻合不良,影响吻

5、合近端结肠血运;TME手术远侧肠系膜切除过多而发生血运障碍;④左半结肠游离不充分,吻合口张力过大;⑤两端肠管周围组织清除不彻底,吻合时软组织嵌入;⑥盆腔引流不畅,渗出液积聚或形成脓肿,浸泡或腐蚀吻合口;⑦引流管放置位置不正确,压迫吻合口,影响愈合而形成瘘;⑧自身因素如高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病等都会影响吻合口愈合。吻合口瘘的预防:为了有效地预防吻合口瘘的发生,术前必须进行有效、彻底的肠道准备,对伴有肠梗阻患者,强调术中肠道灌洗,充分纠正贫血、低蛋白血症,治疗肝、肾、糖尿病等内科疾病;术中操作轻柔、止血彻底、缝合可靠,分离肠管时保证血供充足,吻合口无张力,近端结肠游离

6、后,其下缘能超过耻骨联合5～8cm,“新直肠”应松弛地躺卧在盆底为最佳状态[2];吻合时防止软组织嵌入,尤其女患者,防止阴道组织卡入;吻合结束后,仔细检查吻合口切缘是否完整、吻合口有无渗漏,确保吻合口的可靠性;盆腔感染影响吻合口的愈合[3],关腹前应彻底冲洗,充分引流;术后定期扩肛,减少吻合口压力,保持盆腔引流管通畅在位,负压适中,留置时间适当,并给予必要的营养支持及抗生素预防感染。吻合口瘘的治疗:吻合口瘘诊断一旦成立,患者宜暂停进食,静脉补充营养,加强全身支持治疗;加强局部处理(冲洗、引流),确保引流通畅。及时、持续或反复灌洗创面,充分引流出肠内容物、脓性分泌物及坏死

7、组织,使吻合口处于一种相对清洁、低菌或无菌状态。局部使用抗菌药物,减轻局部炎症,有效控制盆腔感染,为吻合口愈合创造有利环境。盆腔引流液及时作细菌培养和药敏试验,合理选择有效抗生素等也很重要。本组10例吻合口瘘,通过上述综合处理,吻合口瘘均自行愈合,取得令人满意的效果。总之,我们认为只要做到术前对患者总体评估,认识到吻合口瘘发生的危险因素,术中及术后注意避免和纠正,加之手术方法的改进,吻合口瘘是可以预防的,一旦发生,充分的引流是治疗的关键。