上消化道出血的诊断与治疗

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1、上消化道出血的诊断与治疗武企全(吕梁市文水县人民医院山丙文水032100}消化道出血是临床常见病，常因发病较急而乂诊断不清危及患者牛.命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氐韧带以上的消化道括食管、胃及十二指肠等部位的出血。国外资料显示,上消化道出血的患者约占年均总住院人数的0.1%,其病死率接近10%。1发病原因引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血，占55%〜74%;食管胃底静脉曲张破裂出血，占5%〜14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征，占2%〜7%

2、;血管病变，占2%〜3%;肿瘤，占2%〜5%。2临床表现上消化道大量山血导致急性周围循环衰竭。失血量大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环袞竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差,体表静脉往往

3、瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精祌萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。3诊断鉴别3.1上消化道大量出血的早期识别若上消化道出血引起的急性周围循环袞竭征象的出现先于呕血和黑粪,就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等艽他病因引起的出血性休克相鉴别。冇时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的

4、血液，而使诊断得到及早确立。消化道出血检测上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有吋需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。3.2出血量的估计上消化道出血量达到约20ml吋，粪便隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达50〜70ml以上，可表现为黑粪。严重性出血指3小吋内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血(massivebleeding)即指每小吋需输血30

5、0ml才能稳定其血压者；最大量出血(majorhemorrhage)即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小吋之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小吋以上，需输箅3000ml才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的吋间距离至少在1〜7天。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml,失血又较快吋，患者可冇头&、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对

6、血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。3.3出血的病因和部位的诊断3.3.1病史与体征消化性溃疡患者80%〜90%都冇长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而奋慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴冇肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征吋，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。奋服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严

7、重创伤、手术、败血症吋，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上奋冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疽，发热及腹痛者伴消化道出血吋，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。3.3.2特殊诊断方法近年来道出血的临床研究奋了很大的进展，除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外，内镜检査已普遍应用，在诊断基础上又发展了血治疗。（1）X线钡剂检查：仅适用于出血己停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不

8、高。（2）内镜检査（3）血管造影（4）放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，苏方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描，以