浅谈病案信息资源的开发利用

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1、浅谈病案信息资源的开发利用董秀芬孙宏明任玲玲【摘要】随着科学进步，计算机网络进入病案管理势在必行，这也是提高病案信息资源开发和利用质量的重复手段。它可以为病案信息开发创造优越的条件，使档案工作人员从繁重的手工劳动中解脱出来，使大力开发和科学合理、有效利用病案信息资源成为现实，也可以为将来人类共享病案信息资源打下基础。　　【关键词】病案管理；计算机网络；开发；利用　　随着我国经济发展和社会的进步，伴随城镇医疗体制改革和医疗保险制度的不断完善，以及商业保险的覆盖面不断扩大，病案资源的利用已不再局限于医院内或行业内，而是走向社会。其应用的价值日益广泛，其重要性更为突出。

2、1.病案信息资源再医院管理中的重要作用　　病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历是医生对患者引起疾病的原因、发生与发展情况和治疗及以往健康状况、体格检查所获资料进行整理、总结的重要资料。　　病历本中记载着病人的疾病及检查的资料和数据，可帮医生了解病人曾患过的疾病以及做过的检查和用药情况，帮助诊断和治疗，不再重复不必要的检查，既节省了时间，又减轻了患者的经济负担。同时病历又是现代医学的法定文件，具有重要的科学价值又是司法取证、医学纠纷处理的原始凭证。　　病历档案是重要的医疗信息资源，对病历档案的科

3、学管理是病历档案开发利用的条件。没有科学与管理手段，在大量的病历档案中选出有用的东西也并非易事。要按照病历档案管理工作的规律，制定病历档案工作各项规章制度，做好病历材料归档的质量检查、整理编号、排列上架、安全保管和统计、鉴定工作；编制各种检索工具，编纂病历档案信息资料，积极开发利用病历档案信息资源，优质高效地做好服务工作；努力提高病历档案管理水平，逐步实现病历档案管理规范化、标准化、现代化；大力推行计算机管理病历档案。　　病历档案工作的最终目的是提供病历档案信息并利用，病历档案工作的质量也将通过利用统计信息来检查。所以，病案信息利用工作是新时期医院档案工作赖以生存

4、的基础，没有对病历档案信息资源的开发和利用，病历档案也就失去了价值，反过来讲，病案利用工作必将为医院的发展发挥自己应有的作用。2.加大病历管理力度，以适应形势的需要　　病历按时归档，以保证患者取证。患者一般在出院后来院复印病历，只有在保证病历归档的前提下，才能顺利地完成此项工作。为了给患者或家属提供方便，加强了病历按时归档制度的落实。如果不能按时归档，以经济处罚为手段，此法能减少迟归的现象，收到了良好的效果，不仅提高了工作效率，也化解了不必要的医患矛盾，同时也促进了病案的管理。　　健全病案的查、借阅制度以后，病案管理的模式也随即发生变化。　　在此之前，病历借出不能

5、按时归还，积压在借阅人的手中，个别医生不负责任，甚至有丢失住院病历的现象，临床医师为撰写科研论文，大批借阅病案，由于保管不善造成病案遗失。转科医生、实习、进修医生，在借阅病案后不及时归还，实习期满后，病案也就不知去向。个别工作人员调离本院或退休后，未将所借病案归还到病案室，造成病案丢失。病案上架时不认真，以致放错位置，形同丢失。科室管理不严，病人在出院时将自己的病案偷走或将部分病案内容拿走，造成病案丢失或部分病案内容遗失等。这就失去了病案的法律性和使用性，所以病案安全存储是至关重要的问题。根据这些重新修订，建立健全病案各项规章制度及完善行政管理措施，做到有章可循。

6、3.加大病案信息资源的利用力度，提高病案管理水平　　病历档案是医患双方权利的重要凭证，是分清责任的依据。公民在患病时应该享有知情权。患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权，医疗机构和医务人员也承担告知义务，患者有权了解其疾病情况，有权了解对其实施的检查治疗的方法内容等，患者有权获得与自己利益相关的病历资料。增强管理人员责任心，在工作上尽职尽责，严防病案丢失，做好病案管理工作。病案室不再单纯为院内医教研提供服务，现已逐步成为医院对外服务的一个重要窗口。如何为病人提供一个优质的服务，提高服务质量。这就对病案管理者提出了新的挑战。首先，应转变服务意识，改变过去的

7、服务观念，增强主动服务的意识。形成一切为了患者、方便患者、加强工作责任心，多些理解，多些耐心，多些沟通，时时处处为患者着想，为病案的利用着想，不断改进工作，满腔热情地做好提供利用服务工作；再次编制必要的检索工具和适用的参考资料，全方位地提供病案信息，积极引导利用；要注意收集利用效果，反映利用情况，改进病案管理和利用方法，为有效地开发利用病案信息资源创造条件。（