自制各科室护理计划模板

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1、黄梅县中医医院护理计划单(空白引用单)姓名：床号：诊断：护理诊断/问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果□自理缺陷-与生活不能自理有关生活得到部分自理□备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方□及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。□协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。□协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动□及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名□焦虑-与疾病自身有关解除或减轻□主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。□安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。□

2、及时解答病人的疑问。□说明各项操作的目的，消除其对手术及预后的担心。签名□营养不足-与疾病有关、长期卧床有关营养状态有所改善□与患者及家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态。□了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食时间等。□鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。□向患者及家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水。□遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、蛋白质等。签名□有皮肤受损的危险-与长期卧床、营养状况有关皮肤完好无破损□保持床单位清洁、平整、无碎屑。□建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。□正确

3、使用减压用品，如气垫圈等，指导家属正确使用。□为患者翻身时避免拖、拉、拽，各项护理操作轻柔。□保证皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。签名□疼痛-与疾病自身有关解除或减轻□病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。□多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。□保持病区环境安静，减少刺激。□选择舒适体位。□仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。□给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。签名□体温过高体温正常□评估病人发热的热型、体温升高的程度。□调节室内温度、湿度并保持通风良好。□病人衣着、被盖适中，避

4、免影响散热。□发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水□降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。□测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。□出汗过多时，及时更换衣服并严密监测生命体征签名□感染感染得到控制□评估引起感染的危险因素。□严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。□各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。□严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。□遵医嘱应用抗感染药物。□加强病人营养支持签名□出血出血得到及时控制□准确记录24小时出入量，观

5、察每小时尿量及性质。□根据病人情况按需医嘱使用止血药、输血等。□保持各引流管固定通畅，观察和记录引流液的颜色、量和性质。□观察全身无菌敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生。□注意观察病人大便性质、量及颜色的情况，如发现异常及时报告医生。签名□有发生窒息的危险-与疾病自身有关未发生窒息1、遵医嘱给氧，氧流量视病情调整。2、必要时吸痰。3、观察有无唇面发绀，精神紧张，大汗、呼吸困难，如有立即通知医生。4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。签名□知识缺乏：功能锻炼及出院后自护知识掌握相关知识□向患者讲解疾病相关知识及功能锻炼的重要性与方

6、法。□长期卧床的患者，主动翻身、坐起，鼓励下床活动（截瘫后脊柱不稳者例外）□进行功能锻炼时应注意：（1）术后1-2天内有发热时，则不宜锻炼以免引起疼痛，加重心脏负担，使病情恶化。（2）活动量根据患者耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。（3）锻炼过程中，观察患者有无不良反应，如活动后出现精神不振，疲乏无力、疼痛加剧，病情加重等，因暂停锻炼。□向患者及家属介绍病程与治疗程序，尤其是出院后的配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。（1）适当休息（2）进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维、丰富果胶成分的食物，以保证营养需求。（

7、3）定期到医院检查（4）不适随诊签名签名注：√实现目标部分实现×未实现黄梅县中医医院护理计划单（空白）姓名：床号：诊断：护理诊断/问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果□签名□签名□签名□签名□签名□签名√实现目标部分实现×未实现黄梅县中医医院护理计划单（胃、十二指肠溃疡穿孔）姓名：床号：诊断：护理诊断/问题预期目标护理措施开始时间停止时间评价效果□腹部剧痛□腹部症状缓解□半卧位休息，以利体位引流□禁食禁水□行有效的胃肠减压□针刺中脘、足三里、内关等穴，以行气活血止痛□严密观察腹痛的性质、部位、程度及腹部体征签名□恶心、呕吐□恶

8、心呕吐、症状减轻□病人能掌握，自我调护方法□禁食禁水□呕吐时头偏向一侧，防误吸而窒息□保持口腔清洁，及时用温水漱口□密切观察呕吐物的性状、量及次数□针刺足三里、内关、脾俞等穴以止吐签名□潜在的厥脱□病人得到有效监护□严密