国立高雄师范大学中等学校教师师资职前教育课程

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1、國立高雄師範大學中等學校教師師資職前教育課程審查認定申請表收件日期：　　年　　月　　日□自領　□郵寄(加附掛號44元回郵信封一個)第次送件系所開始修讀教程年度學號聯絡方式手機:姓名E-mail:身份別□本校在校生□本校畢業生□外校生申請事由□正在修讀中等學校教師師資職前教育課程（部分認證）□業修畢中等學校教師師資職前教育課程□已持有中等學校合格教師證書（加科）□已持有國民小學合格教師證書，現修畢中等學校教師師資職前教育課程（加階段）擬申請專門課程認定：高級中等學校化學科並列國民中學自然與生活科技學習領域化學主修專長敬請化學學系惠予辦理。申請人

2、：申請日期：年月日附件部分認證1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）第一科1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）3.服務學習卡加科1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）3.身分證影本4.二吋照片一張5.合格教師證書影本加階段1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）3.身分證影本4.二吋照片二張5.合格教師證書影本6.服務學習卡繳費部分認證第一科加科加階段出納組簽章

3、：□300元審查費□300元審查費□300元審查費□100元證書費□300元審查費□200元證書費知識衰退期（10年）條款之例外（須檢附相關文件）□所修習之科目皆未超過10年□所修習之部分科目已超過10年有下列情事之一者，檢附相關文件，經審核通過者，得不受10年之限制。□申請時向前推算連續三年任教於相關學科領域或具備相關實務工作經驗，且現仍在職者。□申請時已取得該任教學科領域相關之較高學位，並具二年以上任教於相關學科領域或實務工作經驗，且現仍在職者。□申請時向前推算具六年相關任教學科領域或實務工作經驗者。認定系所審核結果※該生已符合本校□高級

4、中等學校化學科並列國民中學自然與生活科技學習領域化學主修專長專門課程之認定：領域核心課程：　　學分；必備：　　學分；選備：　　學分；物理領域：　　學分；生物領域：　　學分；地球科學領域：　　學分，共計：　　學分。※該生不符合本校規定，原因：□1.學分不足學分□2.其他：承辦人核章：　　　　　　　　　系所主任核章：　　　　　　　　　　年　　月　　日專門科目認證他校修習學分五分之四限制他校修習之專門科目學分及格者，經系所審核通過□已超過□未超過該類科要求總學分數之五分之四。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本次送審實得：領域核心課程：　

5、　學分；必備：　　學分；選備：　　學分；物理領域：　　學分；生物領域：　　學分；地球科學領域：　　學分，共計：　　學分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　學生簽章：認定會議暨審核結果準實習生年月日學年度第學期第次會議□通過□不通過加科、加階段核發師培中專字第號證書簽收證書：證書製作審核承辦人：　　　　組長：　處長：　　　　　年　　月　　日審核通過後逕行證書製作，加會秘書室核章：國立高雄師範大學中等學校教師師資職前教育課程專門課程審查認定表經教育部100年7月15日臺中（二）字第1000123850號函同意核定師培學校國立高雄師

6、範大學就讀系所姓名學號本人於國立高雄師範大學修畢中等學校教師師資職前教育課程，符合本校高級中等學校化學科並列國民中學自然與生活科技學習領域化學主修專長學科認定。（修習起迄時間：民國　　年　　月至民國　　年　　月）領域核心課程：　　學分；必備：　　學分；選備：　　學分；物理領域：　　學分；生物領域：　　學分；地球科學領域：　　學分，共計：　　學分。◎此欄為系所人員審核，請勿自行填寫。系所主管核章：　　　　　　　　教育部核定課程科目及學分欄(核定科目，請勿修改)學分認定欄(由學生依成績單確實填寫)審核欄系所認定簽章(由審查人員填寫)課程類型科目名

7、稱學分數備註學年度學期已修習科目名稱學分數成績國民中學自然與生活科技領域－化學主修專長高級中等學校化學科領域核心課程生活科技概論3※註記「※」科目為國民中學自然與生活科技領域-化學主修專長必備；註記「◎」科目為高級中等學校化學科必備。擬認定　　學分專門課程化學普通化學及實驗6※擬認定　　學分有機化學6-8※3◎擬認定　　學分分析化學6※3◎擬認定　　學分無機化學6※3◎擬認定　　學分物理化學6-8※3◎擬認定　　學分普通化學實驗2◎擬認定　　學分有機化學實驗2◎擬認定　　學分分析化學實驗2◎擬認定　　學分化學發展史2擬認定　　學分化學數學2擬

8、認定　　學分物理化學實驗2擬認定　　學分應用化學2擬認定　　學分電化學2擬認定　　學分儀器分析2擬認定　　學分儀器分析實驗2擬認定　　學分高分子化學2擬認定　　學分