2016年护理不良事件年度分析报告

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1、3重点内容2015年护理不良事件汇总分析12院内外典型护理不良事件案例分享患者安全国内外现状护理安全常见问题及防范措施4一、患者安全国内外现状患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护理不良事件相关数据1.html每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日患者安全的国际趋势—美国欧盟联合会：每年

2、8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害。澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。患者安全的国际趋势患者安全——国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标2015年中国医院协会患者十大安全目标二、2015年护理不良事件汇总分析近三年护理不良事件对比分析事件名称上报例数跌倒/坠床17管路滑脱14输液/输血反应11用药错误8非难免压疮6锐器伤4医疗材料故障3投诉2烫伤2患者身份(部位）识别错误3输液并发症（特殊药物外渗、静脉

3、炎）2其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液瓶掉落、漏测血糖）5合计772015年护理不良事件汇总2015年护理不良事件分类护理不良事件分级统计图护理不良事件科室分布统计图护理不良事件科室分布统计图护理不良事件各月上报情况护理不良事件发生时段分布护理不良事件发生人群分布2015年护理不良事件柏拉图从上图显示发生率居前位的是：跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应2015年跌倒/坠床原因分析2015年跌倒/坠床改进措施三、院内外典型护理不良事件案例分享案例发生在我们身边的事案例一：投诉当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入

4、是蔗糖铁组余液20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死，建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。投诉原因分析案例案例一：香港护士忘开呼吸机事故事件简介：一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿，虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。

5、案例一：香港护士忘开呼吸机事故调查结果：此过程中有四个因素导致事件发生：护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式；护士未严格执行调整呼吸机的操作流程；呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡；事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于待机模式。案例一：香港护士忘开呼吸机事故改善建议：加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练；改善调整呼吸机的操作流程；确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式；考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机；定期审核员工严格执行

6、相关操作流程。案例二：遗漏的棉球事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。教训：1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。2.一些医院使用的棉球没有清点数量，只是强调洗手护士要督促

7、医生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。而一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免了棉球的遗漏。3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用后跟换。巡回护士也要及时提醒。案例二：遗漏的棉球案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索事件简介：丽都