《呼吸机撤离》ppt课件

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1、呼吸机撤离机械通气的撤机机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程机械通气的终极目标－撤机撤机时间占总机械通气时间的40－50％约20－25%的患者在撤机过程中会遇到种种困难约6％的患者呼吸机依赖(患者≥3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机)EurRespirJ.2007,29:1033-1056Chest.1994,106:1188-1193撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道可减少过早中断通气或拔管可导致VILI风险通气性肌肉疲劳院内感染肺炎气体交换失败ET所致

2、气道损伤气道保护丧失不必要的镇静重复插管其它器官发生MV副作用通气依赖高VAP撤机难易程度分类简单或容易撤机（60%-70%）是指首次SBT即能成功撤机的患者困难撤机（20%-25%）直到三次SBT或第一次SBT后七天内才成功撤机的患者呼吸机依赖（5%-15%）需要3次以上SBT或第一次SBT后超过七天以上才撤机的患者BolesJM,EurRespirJ2007;29:1033-1056内容提要简单撤机--规范化撤机步骤困难撤机的原因分析及临床解决方案呼吸机依赖患者的撤机策略如何规范化的撤机机械通气患者的每日筛查自主呼吸试验(SBT)气道

3、自洁能力和气道通畅能力的评估每日筛查判定患者是否具备撤机条件①导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病②氧合充分③血流动力学稳定④患者有自主呼吸触发氧合指数>150－200mmHg;PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25MV<15L/min没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)没有持续应用镇静药SBT的实施30-120min评判效果无差异SBT的方法DojatM.AmJRespirCritCareMed,199

4、6,153:997-1004EstebanA..AmJRespirCritCareMed,1997,156:459-465BaileyCR.Anaesthesia,1995,50:677-681PerrenA.IntensiveCareMed,2002,28:1058-1063SBT时间T管低水平CPAP(例如5cmH2O)低水平的PSV(例如5-7cmH2O)SBT步骤先进行2minSBT浅快呼吸指数(RR/VT)≤105继续30minSBT终止SBT寻找并纠正导致SBT失败的原因24h后重新SBT呼吸频率>35次/分SpO2≤85-9

5、0%HR>140次/分；或HR变化≥20%收缩压>180或90105气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物拔管继续通气否是是否否是气道通畅评估Assist-control(10ml/kgPBW)气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值套囊漏气试验阳性：≤110ml(140ml)或＜10%(15%/18%)SpontaneouswithT-tube气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流套囊漏气试验阳性：管周没有气流IntensiveCareMed,Jul20

6、09;35(7):1171-9缺少统一的标准呛咳、咳嗽情况抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量气道自洁能力评估拔管前是否必需血气分析？SBT(n＝100)主治医师根据SBT的情况对能否拔管作出判断同时在SBT结束时监测患者血气分析将血气分析结果告知该医师，根据血气分析结果对能否拔管重新判断93例血气分析前后的判断一致PawsonSR.RespirCare,2004,49:1316-1319能耐受SBT，拔管前不一定需要监测血气分析标准撤机步骤每天判断患者是否具备撤机前提自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：A级拔除气管插管从患者接受机械通气开始

7、failure次日重新判断患者是否具备撤机前提寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT气道开放和气道自洁能力评估successsuccessfailuresuccessfailure人工气道IntensiveCareMed.2004,30:536-555撤机方案的优势MarinK.CritCareMed,1997,25(4):567-574GregoryP.Chest,2000,118:459-467NicholasS.CritCareMed,2002,30(6):1224-1230护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行与

8、医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率降低VAP的发生减少住院费用序贯通气的应用范围慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD其他急性呼吸衰竭（如术后患者）时机拔管后及时应用情况恶化