医师执业注册申请审核表.doc

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1、医师执业注册申请审核表姓名：赵五医师资格级别：执业医师或执业助理医师类别：临床医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：2014年8月9日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高

2、学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名赵五性别男出生年月1989.9民族汉学历本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码填身份证上的地址或者具体家庭住址550400专业技术职务任职资格无身份证号码5227

3、25198909****** 申请执业机构名称及登记号名称：瓮安赵浩淋医院登记号：522725462441810215申请执业机构地址瓮安县瓮水街道办事处文峰中路邮政编码550400申请执业级别执业医师或执业助理医师获得执业助理医师资格的时间填医师资格证书上的日期获得执业医师资格的时间填医师资格证书上的日期何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况良好业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果取得医师资格证书两年未注册新注册的填写其他要说明的问题无申请人签字：赵五2014年8月9日考核和培训机构或组织意见（包

4、括培训时间及考核结果）取得医师资格证书两年未注册新注册的填写印章负责人：年月日执业机构意见级别：执业医师或执业助理医师类别：临床（中医、口腔、中西医结合、公共卫生）拟聘用科目：外科（内科、妇产科等）印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师或执业助理医师类别：临床（中医、口腔、中西医结合、公共卫生）拟聘用科目：外科（内科、妇产科等）印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：执业医师或者执业助理医师类别：临床（中医、口腔、中西医结合、公共卫生）聘用的科目：外科（内科、妇产科等）印章负责人：年月日医师执业证书

5、编码执业医师执业助理医师备注