《心梗病例汇报》ppt课件

《《心梗病例汇报》ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、心内科一般情况姓名:李某某性别:男年龄:73岁民族:汉族婚姻:已婚出生地:上海市职业:退休入院日期:2017年07月20日病史陈述者:患者本人主诉、现病史主诉:突发心前区压榨痛5小时。现病史:患者今日11:00买菜时突发心前区压榨性疼痛，呈持续性，剧烈疼痛，休息不能缓解，无放射至左肩或左上臂或背部，伴大量冷汗，有胸闷心悸，无下肢水肿，无呼吸困难，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无咯血，无头晕黑蒙，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，自服保心丸4粒无明显缓解，遂至（12:30）瑞金医院卢湾分院就诊，急查心电图示窦性心律、房性早搏-短阵房速、ST段抬高（V1－V3导联1.5mm-2mm）、T波高尖（II、III、a

2、VF、V2－V6导联），考虑ACS，予阿司匹林300mg、泰嘉300mg口服，低分子肝素1支皮下注射，为行CAG转至我院急诊（13:38），急查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，心肌蛋白示肌红蛋白定量181.6ng/ml，肌钙蛋白I0.34ng/ml，CK-MB8.8ng/ml，遂行急诊CAG+PCI术，造影示：LM未见明显狭窄；LAD近段100%闭塞；LCX未见明显狭窄；RCA未见明显狭窄。于LAD植入Resolute3.0*18mm支架，术顺，为进一步治疗，急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”转入我科。自患者发病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。既往史一般健康状况:一般

3、；疾病史:否认高血压、糖尿病、高血脂病史；频发房早3年，平时规律口服心律平2粒tid心律控制可；慢性胃炎病史19年；传染病史:否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史:随社会；手术外伤史:否认；输血史:否认；食物过敏史:否认；药物过敏史:否认；个人史、婚育史、家族史个人史:生于长于原籍，否认疫水疫区接触史，否认毒物药物接触史，长期生活于上海市；吸烟史50余年，3支/天，戒烟1周；否认饮酒史；婚育史:已婚已育，育有1子，体健；家族史:母亲房颤病史；否认其他家族遗传病史；系统回顾1①呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结核患者密切接触史等。口腔中有四颗假牙。②循环系统：未见

4、咯血、发绀、晕厥、水肿及高血压否认风湿热等病史。有胸闷心悸。有心前区压榨性疼痛。有频发房早的心脏病史3年。③消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。有慢性胃炎病史19年。④泌尿系统：未见尿频、尿急、尿痛、水肿、排尿不畅或淋沥，尿色淡黄清澈，夜尿1次／天，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认硬下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。⑤造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。系统回顾2⑥内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性

5、格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。⑦神经精神系统：未见头痛、失眠、意识障碍、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、瘫痪、晕厥、有老花眼、感觉及运动异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。⑧肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。体格检查1体温：36.3℃脉搏：93次/分呼吸：13次/分血压：111/79mmHg一般情况:神清，发育正常，营养中等，无贫血貌，平车推入病房，查体合作，对答切题。皮肤粘膜:无黄染、无瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结:未及肿大。头部及其器官:头颅无畸形。眼：无眼睑水肿，无巩膜黄染，无结膜苍白。耳：无外耳道畸形，无耳道溢液，无乳突区压痛。口：无牙

6、龈肿胀，无扁桃体肿大，口腔粘膜无异常。鼻：无畸形，无鼻中隔偏曲，无鼻窦压痛。颈部:颈软，气管居中，无颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，无甲状腺肿大，无结节，无血管杂音，甲状腺随吞咽活动。体格检查2－胸部右肋肋间左肋2II23III43IV7V7.5胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):胸廓：外形正常，无胸骨压痛，无皮下气肿。肺脏：望诊：呼吸节律平稳，两侧对称，无“三凹征”。触诊：触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊：清音。听诊：两肺呼吸音清，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：无心前区异常隆起。心尖搏动范围正常。触诊：无心前区震颤。心尖搏动位置：第五肋间左锁中线内侧0.5cm，抬举感：无。

7、左侧锁骨中线距正中线8cm。听诊：心率93次/分，律齐，未及明显杂音。周围血管征：无毛细血管博动，无腹主动脉搏抢击音，无水冲脉，足背动脉搏动存在。体格检查3腹部(肝、脾等):望诊：全腹平坦，腹壁静脉未见，有腹式呼吸，胃肠蠕动波未见，无肠型。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肿块。肝脾肋缘下未及。叩诊：无移动性浊音，肾区叩痛阴性，肝区无叩痛。肝上界为右锁中线第5肋间。听诊：肠鸣音正常。直肠肛门:未检。外生殖器