医疗工伤生育保险政策解读

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1、医疗工伤生育保险政策解读金坛市职工医疗保险基金管理中心医疗保险生育保险工伤保险医保中心经办的三项保险业务解读一、医疗保险部分金坛市职工医疗保险基本情况2000年8月我市实施基本医疗保险制度改革，多年来，注重医保政策学习和研究，多次调整和完善医疗保险制度，参保人员待遇不断提高。近年来，不断创新医疗保险支付方式改革，通过探索集团购买医疗服务，在全国首创实施了尿毒症参保患者门诊免费血液净化治疗、精神病参保患者住院免费治疗等多项支付方式改革。2013年7月又实施“总额预算控制付费”加“多项指标考核决算”相结合的新模式，受到上级有关部门的肯定，并在省市作经验介绍。目前，

2、全市共有参保人员15万多人，其中在职11.81人，退休3.24人。职工医保在政策规定范围内的住院医疗费用报销比例达85%以上，住院总费用实际报销比例达74.5%。基金运行平稳，做到“收支平衡，略有节余”。（一）、基金的筹集标准、方式和列支渠道按职工工资总额的10%缴纳，其中单位缴纳8%，个人缴纳2%，每人每月5元救助基金，退休人员从个人帐户中扣除，适时调整。职工工资收入高于我市上年度职工平均工资的300%的，按上年度职工平均工资的300%为基数缴费；低于上年度职工平均工资60%的，按上年度职工平均工资的60%为基数缴费；灵活就业人员工资收入无法确定的，则按上年

3、度社会平均工资为基数缴费。医保基金每月由地税部门在单位开户托收，灵活就业人员通过银行托收，每年2月底前一次性缴纳全年的医保费。医保基金和其他社保基金一样，可列入生产成本，税前列支。（二）、个人账户的划入标准及使用范围个人帐户划入比例：35周岁以下的职工，按本人缴费基数的2.9%划入36-45周岁的职工，按本人缴费基数的3.2%划入45周岁至退休前，按本人缴费基数的4.2%划入退休人员按本人上年退休金总额的5.2%划入建国前老工人按本人上年退休金总额的6.2%划入个人账户使用范围：个人帐户主要用于支付门诊医疗费用或药店购药，实行超支自理，基本金和利息归个人所有，

4、可结转使用和继承，参保人员跨本统筹地区流动时，个人帐户可随同转移。（三）、统筹基金使用范围主要支付住院和门诊特定项目的医疗费用。1、门诊特定项目（1）特殊检查如CT、ECT、TCT、磁共振、动态心电图、高频心电图，数字显影血管造影（D、S、A）等部分检查项目按70%报销。（2）特殊治疗如白内障超声乳化手术、体外震波碎石、高压氧舱的单项治疗，统筹基金按70%报销。(3）特殊病种甲类传染病（鼠疫、霍乱）、狂躁型精神病，门诊和住院的医疗费用符合医保范围直接由统筹基金结付，个人不承担自负比例。金坛市职工医保确定的16种特殊病种：恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、Ⅰ、Ⅱ型糖尿

5、病、冠心病、肺源性心脏病、脑出血、脑梗塞恢复期、高血压病Ⅲ期、慢性病毒性肝炎、肾移植术后使用抗排斥类药物、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、帕金森氏综合症、肌萎缩侧束硬化病、再生障碍性贫血。上述疾病门诊医疗费用过高，其费用在统筹年度末给予补助：即在一个统筹年度内的门诊医疗费用（仅限对该病种门诊检查治疗）个人先付1000元作为起付段，1001-5000元补助70%，5001上补助80%。尿毒症门诊血液透析的医疗费用基金按80%补助，其余20%由医疗机构减免。门诊特殊病种鉴定申请及就诊1、参保人员携带本人医保卡(社会保障卡)、身份证、相关病历资料到市人民医院或中医院医

6、保办提出特殊病种鉴定申请，经审核符合条件卡打印发放《金坛市职工基本医疗保险门诊特殊病种鉴定表》（以下简称《鉴定表》）2、参保人员携带《鉴定表》以及本人医保卡(社会保障卡)、身份证、相关病历资料，到指定科室（专家）进行特殊病种鉴定3、专家根据体检结果，填写《鉴定表》并提出初步诊断意见，由科室统一将《鉴定表》及相关的体检报告交医院医保办4、医保中心定期组织专家对申请的特殊病种进行复核评定。5、符合特殊病种条件的参保患者，由医院医保办发放《金坛市职工医疗保险保险门诊特殊病种就诊病历本》6、参保人员携带本人医保卡(社会保障卡)、《金坛市职工医疗保险保险门诊特殊病种就诊

7、病历本》在指定医院就诊刷卡结算，从准入通过次月起开始享受门诊特殊病种药费补助待遇。2、参保患者住院医疗费用如何进行报销在我市一、二级定点医疗机构就医住院，将个人社保卡、身份证复印件交医院，实行在院即时即报，转市外三级医院按市外转诊相关规定执行，具体标准如下：（1）住院起付段单位：元住院次数医院等级第一次住院第二次住院第三次住院第四次（及以上）住院本地一级医院500400200100本地二级医院700400200100市外三级医院800600400200（2）住院报销标准：参保人员住院发生符合《基本医疗保险目录》的医疗费用，首先个人支付起付段，在一个结算年度内，

8、累计在15万元以内由统筹基金支付1、在