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1、挂线在高位肛瘘治疗中的临床效果ok3usclesloeansofchangingelasticstressarcatocausepressuredifferencebetity,anusairandjuiceleakageeasurepressureshoandforligation.[Key,外口距肛缘5~15cm;既往有肛周疾病手术史者13例。传统挂线组30例;男25例,女5例,年龄18~63(平均38.4±10.2)岁;高位单纯肛瘘20例,高位复杂肛瘘10例;前位3例,后位27例;瘘管长度7~23cm,外口距肛缘5~14cm;既往有肛周疾病手术史者10例。两组基本资料分别经t
2、检验和χ2检验(P>0.05)差异无显着性。1.2手术方法1.2.1术前准备局麻或骶麻后,据瘘管的位置取截石位或侧卧位,常规消毒术区及肛管皮肤黏膜,扩肛并置肛管内一干纱布条。于各外口注入少许美蓝,取出纱条,观察是否染色及染色部位,依此判断能否找到内口及其大概位置。用探针探查各瘘管,因瘘道复杂,常不能一次即找到内口,所以尽量向肛管方向探查时,用蘸美蓝的棉棒在覆盖探针头端的皮肤做上标记。1.2.2定向挂线法探查有距肛管最近蓝点的瘘管,视具体情况选择方向,切开肛管侧探针顶端的皮肤及皮下组织,拉出探针头端。对各支管及盲管按术前设定的方案处理。将示指伸入肛管内做引导,另一手持探针在切口
3、处,循染色痕迹探查主瘘管,此时较易找到深在的内口,将探针头端穿出内口弯曲至肛门外。若寻找内口困难,可在针指间最薄弱处穿出。切开齿状线以下覆盖针体上的皮肤及皮下组织,用丝线将橡皮筋固定在探针尾部,沿主瘘管贯穿拉出,选一细硅胶管,长度较主管内、外口间肛管面距离短2cm左右,侧面造2~3个引流孔后套入肛管侧橡皮筋,轻微拉紧橡皮筋两端,用7号丝线捆扎固定。其他创面处理后,包扎术毕。1.2.3传统挂线法该法为目前临床主要使用方法,此处不再赘述。1.2.4注意事项具体注意事项有:(1)挂线时,因捆扎肌束较多,松紧一定要适度,开始起到引流作用即可。(2)有2个内口时;若分别处于高低位,则低位切开
4、或切除缝合,高位橡皮筋定向挂线;若都处于高位,则均用橡皮筋定向挂线,松紧交替进行,一定要有区别。1.2.5术后处理术后处理方法有:(1)半流质少食2天后恢复正常饮食,控制排便2天。(2)适当应用对大肠杆菌和厌氧菌有效的抗生素。(3)术后第2天开始换药,按所选的肛门外瘘管处置方法行术后处理。(4)挂线先松后紧,于3~5天后逐步紧线,可视具体情况,用止血钳牵引、部分剖开剪除或全部剖开移除硅胶管;橡皮筋的脱落时间一定要根据捆扎肌束的粗细来定,大体在10~20天,平均15天。(5)坚持便后用浓温盐水坐浴,每次约15min,及时清洁创口并更换敷料。2结果定向挂线组:肛管缺损深度:脱线时1~2
5、cm,术后1个月0.5~1cm,术后3个月基本平复;无肛门感觉异常(肛门感觉异常:指病人主诉肛门周围有不适感)、肛门瘙痒、肛门溢液、排气带有粪便、大便失禁等症状;注水蹲踞试验:肛门无液体渗出;肛管测压:肛管静息压、收缩压和高压区长度与术前比较无显着改变。传统挂线组:肛管缺损深度:脱线时3~5cm,术后1个月1~3cm,术后3个月0.5~2cm;肛门感觉异常9例(30%),肛门瘙痒6例(20%),肛门溢液7例(23%),排气带有粪便3例(10%),无大便失禁;注水蹲踞试验:肛门有液体流出12例(40%);手术前后肛管测压:肛管静息压降低1~2.5kPa,肛管收缩压降低3~8kPa,肛
6、管高压区长度缩短1~2cm,并且压力均较术前降低20%~40%。两组结果经t检验和χ2检验(P<0.05),差异有统计学意义。3讨论治疗高位肛瘘时,主瘘管挂线仍是目前临床上的首选。但是挂线不当可导致严重的后遗症[3]。传统挂线的切割方式是开放性环形内切,从周围向中心进行的。这就引发了问题;当捆扎肌束较多时,如治疗高位肛瘘,若橡皮筋过紧,势必产生对肌肉较大的压强,显着超出肌肉的应力阈值,使之过快断裂;另一方面,过大的压力亦会导致肌肉缺血坏死,加速断裂过程。由此出现:(1)创面过深、过大,粪便、细菌污染严重,影响愈合,造成较重的肛门畸形。(2)创面形成较大的瘢痕;瘢痕无肌肉的收缩
7、生理特性,从而影响肛门的正常生理功能,致使肛门关闭不全,甚至失禁[2]。(3)创面引流不充分、愈合不规则、相互粘连遗留死腔,导致以后肛瘘复发[4]。若放松橡皮筋,使之缓慢切割,侧重引流;虽毗瘘管侧的创面理论上可以做到边切割、边引流、边愈合[5];但毗肛管侧的创面是开放的,且逐渐陈旧;当捆扎的肌束细到一定程度时,会在压力的作用下发生缺血坏死断裂。实际的创面深度要超过捆扎肌束的半径,并且因为创面陈旧而难以愈合;如某些学者观察到的形成肛管锁孔畸形[6]。定向挂线的设计目的为
