组建广东省工程技术研究开发中心申请书.doc

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1、受理号：揭阳市工程技术研究中心组建申请书中心名称：研究开发方向：所属领域：申请(依托)单位：通信地址：邮政编码：联系人：联系电话：申报日期：揭阳市科学技术局2018年5月制一、申请单位基本情况申请单位法人代表法人代码主管部门通信地址邮政编码传真单位性质联系人联系电话电子邮件经济类型成立时间注册资本职工总数工程技术人员数(专职+兼职)企业其他研发机构建设情况市重点实验室□是□否市级企业技术中心□是□否省重点实验室□是□否省级企业技术中心□是□否其他9二、依托单位上一年度经济效益与研究开发经费情况项目单位数额单位经济效益全年总产值万元其中：新产品产值万元销售额万元其中：新

2、产品销售额万元高技术服务收入额万元全年总出口额万美元其中：新产品出口万美元研究开发经费情况研究开发经费投入合计万元研发经费占全年总销售额比重%经费来源企业税前从销售额中提取万元政府拨款万元横向合作万元其他万元上年度结转万元研究开发经费支出合计万元经费支出基建投入万元仪器设备购置万元材料费万元测试化验加工外协费用万元人员费万元知识产权费万元差旅费万元会议费万元其他万元9三、研究开发人员情况表项目人数职工总数全体人员中职称高级职称中级职称初级职称其他学历博士硕士本科大专其他工程中心研究开发人员数量专职从事研究开发人员职称高级职称中级职称初级职称其他学历博士硕士本科大专其他

3、兼职从事研究开发人员职称高级职称中级职称初级职称其他学历博士硕士本科大专其他9四、工程中心基础条件及仪器设备情况固定资产总值（万元）工程试验用房（平方米）办公用房（平方米）仪器设备装备总数（台）仪器设备装备总值（万元）主要仪器设备装备情况序号名称型号产地原值（万元）购置日期运行状况……9五、工程中心技术研究开发能力和水平近三年开展研究开发项目情况序号项目名称立项部门、计划类型项目经费（万元）起止时间9开展产学研合作情况项目名称合作单位项目经费（万元）起止时间获得市级以上科学技术奖励情况成果名称奖励类别及等级获奖年度9近三年新产品清单产品名称批准部门批准年度近三年成果转

4、化情况序号成果名称转化单位年份获得自主知识产权情况专利名称类别专利号或批准文号授权单位授权时间注：类别指发明专利、实用新型专利、外观设计专利，及某些行业批准的具有自主知识产权意义的国家级证书如新医药、新农药、软件著作权、经国家或省审（鉴）定的动植物新品种等。9六、附件清单序号附件名称数量1企业营业执照2资产负债表3损益表4高新技术企业证书5科学技术成果鉴定证书6专利证书7检测报告8查新证明9新药证书10通讯电力入网证11生物新品种、农产品、农药登记证12特殊产品生产许可证13企业各出资方意见14各类获奖证书15环保证明16用户意见17事业单位法人证书18组织机构代码证

5、19设备原值证明材料20专职人员职称证书21研究开发活动及成果转化证明材料22年度审计报告23产学研合作证明材料24其他9依托单位意见(对中心组建相关的组织条件及后勤保障的保证等)法人代表（签名）：（单位盖章）年月日县(市、区)科技主管部门意见经办人：单位负责人：（单位盖章）年月日市科技主管部门审批意见经办人：单位负责人：（单位盖章）年月日9