道路危险货物运输经营业户审验申请表.docx

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1、经营许可证号：道路危险货物运输经营业户审验申请表（20年度）填报说明：本表由道路危险货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、申请人基本信息：业户名称经营许可证号　注册地址邮编分支机构个分支机构名称统一社会信用代码（营业执照号）经济类型注册资本万元年营业收入万元职工总人数持从业资格证人数经营范围：(请在□打“√”)□1.1项□1.

2、2项□1.3项　□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□3类□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项　□6.1项□6.2项□7类□8类□9类□剧毒化学品□危险废物□医疗废物二、提供材料：1、《道路危险货物运输经营业户审验申请表》；2、营业执照复印件；3、经营许可证副本原件；4、道路危险货物运输车辆信息表（见附表一）；5、道路危险货物运输持证人员信息表（见附表二）；6、设施、设备信息表（见附表三）;7、停车场土地证、租用协议，停车区域照片和爆炸品、剧毒化学品车辆专用停车位照片；8、道路危险货物承运人责任险保单复印件；9、驾驶员、押运员和装卸管理人员聘用材料、

3、驾驶人员三年安全驾驶记录；10、企业不承担装卸作业任务，需提供承诺书；11、企业法人或主要负责人、安全管理员和监控人员身份证及聘书（任命书）复印件；12、主要负责人和安全生产管理人员的安全资质证书或相关证明材料；13、安全评估报告或交通运输企业安全生产标准化达标等级证书复印件；14、其他相关材料。三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠,复印件与原件相符。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路危险货物运输法规、规章的规定。负责人签名：负责人职位：（单位盖章）年月日7经营许可证号：道路

4、危险货物运输经营业户审验意见表填表说明：本表由审验换证部门根据《道路危险货物运输业户经营资质审查明细表》填写。---------------------------------------------------------------------------------------------------------------运管部门审验换证意见　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：　　　（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　负责人：　　　（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日附：《道路危险货物运输业户经营资质审查明细表》7经营许可证号：道路危险货物运输业户

5、经营资质审查明细表年月日填表说明：本表由审验换证部门填写-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------审查项目审查内容审查情况审核人签章资质条件企业自有专用车辆（挂车除外）5辆以上；运输剧毒化学品、爆炸品的，自有专用车辆（挂车除外）10辆以上；配备有效的通讯工具，专用车辆应当安装具有行驶记录功能的卫星定位装置。驾驶人员、装卸管理人员、押运人员取得相应的从业资格证。符合要求的停车场地。有健全的安全生产管理制度。安

6、全管理有安全评估资质的安全评估机构进行安全评估的有效的评估报告或通过交通运输企业安全生产标准化达标考评。设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。7按规定办理道路危险货物运输承运人责任险。应按规定制定企业应急救援预案。企业主要负责人和安全生产管理人员持有《安全资格证书》或相关证明材料。安全生产管理台帐建立健全。监控管理配备不少于的2名专职监控人员。有健全的动态监控管理制度。动态监控管理台帐建立健全。其他上年度安全生产情况(公安或安监部门证明)。7附表一道路危险货物运输车辆信息表序号车牌号码道路运输证号道路运输证发证日期车辆类型技术等级核定载质量kg罐体容积m³车辆外廓尺寸mm长宽

7、高注：此页不够可另附页。7附表二道路危险货物运输持证人员信息表序号姓名性别年龄从业资格证件号从业资格类别从业资格证有效期至（年月日）注：1、持证人员类型包括：驾驶员、押运员、装卸管理人员，此页不够可另附页。7附表三设施、设备信息表项别面积或配备情况数量所有权停车场地剧毒化学品、爆炸品运输车辆专用停车区域环境保护设施设备12消防设施设备12车辆安全防护设施设备12347