下肢动脉闭塞性病变治疗策略与挑

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1、下肢动脉闭塞性病变治疗策略与挑战首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠重视治疗方法的选择动脉硬化闭塞症是下肢缺血最常见原因，如果合并糖尿病将加重病情的发展和增加治疗难度。正确选择适当的治疗方法对于挽救患者肢体，乃至生命极为重要。几个关键点！！！何种病人应积极干预？是否仅凭影像学资料就能确定治疗方式？腔内治疗的误区是什么？手术治疗还有市场吗？杂交手术的应用前景？未来可期待的治疗手段？如何判断下肢缺血病人的病情症状：间歇性跛行（轻？重？）、静息痛体征：苍白、潮红、青紫样花斑、坏死影像学资料：狭窄、闭塞（局限？长段

2、？）（超声、DSA强回声？中回声？低回声？MRA、CTA）斑块？钙化？血栓？多普勒血流图：波形、声音、压力（对比）全身状况评估：心、肺、脑、肾、肝等如何选择下肢缺血的治疗手段外科手术：仍是治疗的重要手段腔内治疗：进展迅速，近年广泛开展杂交手术：越来越受到重视和认可药物治疗：是其它治疗的基础功能锻炼：绝不能忽视其它治疗：干细胞移植、中医治疗等PAD腔内和手术治疗的适应症严重的间歇性跛行缺血性静息痛组织溃疡或坏疽Fontaine：Ⅱb、Ⅲ、ⅣRutherford：3—6期术前全身情况的评估动脉硬化性疾病是全身性疾病以

3、整体的观念指导治疗方案的制定注重冠心病、脑血管病等疾病风险伴有心脑血管疾病者高达35%肾脏功能的评估–造影剂肾病的风险术后水化治疗选择低渗透压造影剂或CO2造影剂患者和医生单次接受放射线的计量多少合适？手术、腔内治疗指征的掌握影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一依据病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑临床表现、影像学资料相似的患者可能采取不同治疗方法医院条件、术者经验、患者经济水平手术、腔内治疗未必都比保守治疗好保守治疗未必效果不好强调个性化治疗关于供应下肢血运的动脉肾下主动脉——下肢血运的源头绝大部分手术、部

4、分腔内治疗！髂动脉——髂外动脉、髂内动脉绝大部分可行腔内治疗且效果良好！股动脉——股浅动脉、股深动脉腔内还是手术？有争议！腔内〉手术腘动脉——跨关节区域、很短腔内治疗效果差！多选择手术！膝下动脉——胫前、胫后、腓总动脉手术治疗效果不如腔内治疗！多选择腔内！主、髂动脉病变的常用治疗方式腔内：球囊扩张+支架（裸支架、覆膜支架）导管溶栓+支架（裸支架、覆膜支架）手术：主—髂（股）动脉人工血管移植术腋—股动脉人工血管移植术股—股动脉人工血管移植术杂交：手术取栓+支架（裸支架、覆膜支架）股动脉内膜剥脱+球囊扩张+支架单髂动

5、脉腔内开通+股—股人工血管移植术腔内治疗主、髂动脉闭塞面临的挑战患者和医生对比剂用量和曝光时间的增加并发症—夹层，穿孔破裂，栓塞长段全堵病变成功率＜70%远期事件:再狭窄，再闭塞。。。。。。主、髂动脉闭塞-支架对吻技术双侧球扩式支架对吻置入治疗后解剖途径转流术——腹主髂(股)转流符合生理解剖特点，疗效确切，通畅率高如果患者全身情况许可，建议早期接受主髂动脉重建治疗腹主髂(股)转流——传统术式双肾动脉下方控制腹主动脉纵剖肾下腹主动脉近心端,清除局部腔内血栓内膜在阻断钳控制下,以刮匙、剥离子或Fogarty取栓导管等

6、器械逆行清除腹主动脉近心端血栓内膜控制阻断钳，近心端较大量喷血2-3次，清除残渣常规方法行腹主-髂(股)人工血管旁路移植术腹主髂(股)转流——传统术式优点阻断时间有限，对肾功能影响小缺点平肾腹主动脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤压可能导致血栓脱落引起肾动脉栓塞出血多，非直观，有可能残留内膜或附壁血栓，引起肾动脉和下肢动脉栓塞腹主髂(股)转流——改良术式阻断肾上腹主动脉、双肾动脉，自肾动脉开口水平上方约1-1.5cm向远端切开腹主动脉前壁，清除肾动脉开口附近腔内血栓缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹主动脉，

7、做近端吻合口，清除吻合口周围腔内血栓后，常规方法行人工血管旁路移植术腹主髂(股)转流——改良术式优点肾动脉阻断时间短，大约5-10分钟完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理大大减低肾动脉血栓栓塞的风险1963年，Bergan和Trippell就曾提出，平肾腹主动脉闭塞术中进行肾动脉开口周围取栓或内膜剥脱等操作前，建议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞事件的发生。并进一步提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引起的损伤。BerganJJ,TrippellOH.ArchSurg.1963;87:60

8、-681968年Chavez报道了3例术中阻断肾动脉进行主动脉内膜剥脱术的成功病例。ChavezCM,ConnJH,FainWR,etal.Surgery.1969;65:757-762解剖外途径转流术——腋股转流适合于麻醉和手术风险高、动脉病变又不适合血管腔内介入治疗的高危患者缺点是远期通畅率低于主髂动脉解剖位移植术平肾腹主动脉闭塞的腔内治疗/杂交手术56/M，左肾动脉