宜宾县特殊困难群众专项帮扶审批表.doc

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1、宜宾县特殊困难群众专项帮扶审批表报送部门：编号：申请人联系电话家庭类别照片□城市三无；□农村五保□城市低保；□农村低保□城市低收入；□农村低收入；□大中型水库移民；□其他特殊困难身份证号住址家庭成员姓名关系身份证号职业单位月收入家庭财产住房面积结构大宗物品□自有□租住申请内容□医疗□生活□低收入残疾□教育□住房□死亡抚慰□护理补贴□就业□其他申请医疗帮扶个人情况患者姓名费用结算情况个人类别合规治疗总费用医保（新农合）支付费用病种保险公司大病保险报销费用医疗救助费用医院名称其他救助费用自付费用申请生活帮扶家庭（个人）情况类别□因病（灾、突发事件）家庭；□失独家庭；□困

2、境儿童；□成年在读孤儿；□困境老人；□生存条件极为恶劣的少数民族家庭；□艾滋病患者；□戒毒人员；□社区服刑人员（社区矫正人员）；□刑释人员；□其他特殊原因而导致生活特别困难的家庭申请低收入残疾人帮扶对象情况残疾人姓名残疾等级帮扶方式□生活帮扶□资助参保□资助参合残疾人姓名残疾等级帮扶方式□生活帮扶□资助参保□资助参合申请教育帮扶对象情况学生姓名学历是否孤儿就读学校（年级）是否享受学费资助申请住房帮扶家庭情况是否有住房是否纳入当地住房保障体系帮扶方式住房性质□自有□租住面积（平方米）损毁原因及程度□发放租赁补贴；□发放重建补助；□资助参加农房保险申请死亡抚慰帮扶个人情

3、况死者姓名死亡时间是否购买保险死亡原因护理补贴帮扶对象情况对象姓名类别□失能□半失能对象姓名类别□失能□半失能就业帮扶对象情况姓名类别□公益性岗位；□灵活就业人员姓名类别□公益性岗位；□灵活就业人员其他帮扶对象情况姓名类别姓名类别申请帮扶理由（可另付说明）村（社区）意见：盖章乡镇受理审核材料（见附件）审查意见：□申请人材料齐备同意受理。□材料不齐备不同意受理经办人：年月日调查核实意见：□属实□不实经办人：年月日公示结果：□无异议□有异议镇（乡）民政办主任：年月日审核意见：□经调查、公示、审核，符合申请条件同意上报。□经调查、公示、审核，不符合申请条件不同意上报。乡镇

4、政府签章：年月日经济状况核对结果1、房产2、车辆3、公积金4、证券5、存款6、工商7、社保8、地税9、国税家庭月收入职能部门审核经调查、审核符合帮扶制度条件，同意报领导小组审批给予帮扶。单位（盖章）经办人：领导签字：年月日帮扶领导小组办公室审批经调查、审核、研究，符合帮扶制度条件，同意给予以下帮扶：□一次性帮扶资金元□年月至月给予元/月的帮扶□资助参加城镇居民基本医疗保险金额元□资助参加新型农村合作医疗保险金额元本次审批帮扶资金总额（大写）：单位（盖章）经办人：领导签字：年月日说明：1、关系：是指与申请人之间的亲属关系；2、状态：指在职、退休、失业、无业、学生、未成

5、年；3、类别：指重病、残疾、重疾儿童、三无、五保、失独、成年在读孤儿、困境儿童、困境老人、少数民族家庭、艾滋病患者、戒毒人员、社矫人员、刑释人员、高中在读、大学在读等；4、大宗物品：按各县（区）实施细则所规定要求填写；5其他：是指除了这八项帮扶制度外的帮扶；6、合规治疗费用：是指在政策范围内住院费用；7、自付费用=政策范围内住院费用—医保（新农合）支付费用—保险公司大病保险报销费用—医疗救助费用—其他救助费用；8、医疗帮扶中的资助城市"三无"和城镇低保对象参加城镇居民基本医疗保险不填此表。