医疗机构日常卫生监督检查表

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1、医疗机构日常卫生监督检查表单位名称：法人代表：　单位地址：主要负责人：联系人：联系电话：　《医疗机构执业许可证》1.1《医疗机构执业许可证》（正副本）有()无()1.2有效期：自年月日至年月日；登记号：；1.3核准诊疗科目：；1.4已开展诊疗科目：；1.5是否按期校验是()否()1.6变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记有()无()1.7《执业许可证》买卖、转让、租借有()无()1.8《执业许可证》过期、失效有()无()1.9《执业许可证》伪造、涂改有()无()诊疗科目开展情况2.1按照《执业许可证》核准登

2、记的诊疗科目开展诊疗活动有()无()2.2诊疗活动超出登记范围的科室：；　医护人员执业情况3.1抽查执业医师人，可出示《医师执业证书》人、未能出示人，3.2可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人3.3抽查执业护士人，可出示《护士执业证书》人、未能出示人，3.4可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人3.5有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动有()无()日常开展诊疗活动情况4.1非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有()无()4.2“出租、外包科室”名称为：，承

3、包方：；4.3有无违法开展性病诊疗活动有()无()4.4有无违法发布医疗广告有()无()4.5是否按规范要求使用血液（★）是()否()4.6是否按规范要求开展疫苗注射（★）是()否()4.7有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有()无()　　职业放射卫生开展情况5.1诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★）是()否()5.2放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检（★）有()无()5.3有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（★）有()无()传染病疫情报告

4、26.1有无专人统一向上报传染病疫情有()无()6.2有无传染病相关知识培训计划、记录及内容有()无()6.3有无传染病诊断、报告、登记、核对制度有()无()6.4有无传染病疫情报告日常检查机制（★）有()无()6.5近六个月有无传染病疫情个案有()无()6.6个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报有()无()6.7有无传染病疫情报告专用登记本有()无()6.8门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况（★）有()无()传染病预防控制措施7.1机构内所用非一次性医疗器械是否在本单位进行灭菌消毒是()否()7.

5、2非自行灭菌消毒，该类器械由统一消毒后供应（★）7.3有无使用失去灭菌效果或过期医疗器械情况有()无()7.4有无对消毒产品、医疗器械（含一次性）进行索证、验收、登记有()无()7.5消毒产品、医疗器械分别由和供应7.6医务人员有无传染病应急防护设施（口罩防护服等）有()无()7.7医务人员手部消毒使用：①洗手液②消毒剂　　　　　；　医疗废物处理8.1有无专人或科室统一处理医疗废物有()无()8.2有无对医疗废物处理人员加强业务培训有()无()8.3有无医疗废物处理流程及报告、登记、核对、应急事故处理制度有()无

6、()8.4有无分类存放医疗废物（损伤性、感染性）有()无()8.5存放容器是否合理、显眼并能正常使用是()否()8.6暂时存放医疗废物位置是否合理，有相关防护设施是()否()8.7是否对外送处理医疗废物数量进行登记并核实去向是()否()8.8医疗废物外送至集中处理，天/次　食品安全开展情况9.1单位内附设集体食堂有无办理《卫生许可证》（★）有()无()9.2有无制定疑似食物中毒等事件上报制度有()无()备注：1、★部份如果该单位未开展按行为可以为缺项不填写2、划横线须根据实际情况填写被检查人签名：　卫生监督员签名

7、：检查日期：年月日2