卒中患者肠内营养支持——神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读

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1、卒中患者肠内营养支持一一神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读专家節介宿英英，女，57岁，主任医师，教授，博士生导师.从事神经疾病临床工作二十余年，长期致力于神经疾病急危重症的临床与实验室研究，组建和培训了一支具有神经病学与急危重症医学知识的专业医疗队伍和护理队伍，在N.ICU建立了重症脑功能损伤临床评估与判断系统症结构性（脑出血，脑梗死等）脑功能损伤和非结构性（心肺复苏后脑功能障碍）脑功能损伤，特别是脑死亡，植物生存状态和危重脑功能损伤等进行丫深入的临床研究;建立了脑源性多器官功能损伤的临床评估与判断系统，对脑源性多器官功能损

2、伤进行了系统的基础研宄和临床研宄;建立了N.ICU的医疗，教学，科研管理系统，对N-ICU实施科学，合理，全面管理;长期致力于神经疾病惠者营养支持的临床与科研工作，2009年主持撰写”神经系统疾痫肠内营养支持适应证和操作规范共识".发表临床与棊础研究论文六十余篇，主编着作2部，参编着作8部，获北京市市级或局级奖3项，指导研究生二十余名.卒中患者肠内营养支持神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读100053首都医科大学宣武医院神经内科高岱全，宿英英卒中患者营养支持意义卒中患者的营养代谢功能受多方面因素的影响.首先，卒中患者常合并吞

3、咽障碍，其发生率为40%〜60%，尤其是脑干和双侧半球卒屮的患者更易发生严重吞咽障碍.一方面，吞咽障碍患者气道保护功能差，易发生误吸和吸入性肺炎;另一方面，吞咽障碍患者进食量减少，不能满足机体需要.其次，重症卒中患者应激反应严重，机体处于高分解代谢状态，对能量和基本底物的需求均发生改变.其他影响卒中患者营养状态的因素包括:病前己经存在的营养不足，意识障碍，胃肠运动功能障碍，卒中后抑郁，厌食等.很多卒中患者同时合并多种营养问题，导致营养支持治疗复杂.营养不足会对卒屮患者预后产生不利影响.2005年发表的一项多中心随机对照临床研究（

4、FOOD试验）已经证明:入院时存在营养不足的急性卒中患者预后不良，死亡率增加，肺炎，消化道出血，压疮和其他部位感染的发生率均高于对照组，卒中患者合并营养不足是不良预后的独立预测因素.因此，神经科医务工作者必须对卒屮患者营养问题加以重视.卒中患者营养支持指征虽然卒中患者面临多种营养问题，但并非所有患者均需要营养支持.2005年的FOOD试验表明，对于无吞咽障碍的急性卒屮患者给予营养补充并不能改善患者预后.在伴有吞咽障碍的卒中患者中，多项临床试验证明早期给予营养支持可以减少死亡率和不良预后.根据现有证据，神经系统疾病肠内营养支持共识

5、推荐:卒中伴吞咽障碍患者应在发病7天内尽早开始进行营养支特.卒屮患者营养支持管理营养风险筛查和吞咽功能检查所有卒中患者均需进行营养风险筛查.营养风险是由于营养问题而对患者结局发生负面影响的风险.营养风险筛査内容包括:疾病严重程度，近期体重变化，近期摄食状况，近期体重指数以及年龄等方面.为方便临床应用，临床营养专业组织推出营养风险筛查的工具，其中欧洲肠外肠内营养学会推出的NRS2002因为简便易行，且有临床证据的支持，而被中国肠外肠内营养学会推荐使用.对于营养问题复杂的患者，应由营养学专业人员进行全面深入的营养评估.卒中患者入院时

6、需进行吞咽功能检查.常使用床旁饮水吞咽试验，检查时囑患者端坐，喝30ml温水，观察所需时间和呛咳情况，能顺利1次咽下为I级，分2次以上且不呛咳地咽卜为n级，能一次咽卜但有呛咳为m级，分2次以上咽下有呛咳为IV级，屡屡呛咳不能全部咽下为V级.I级（5秒以内）为正常，I级（5秒以上）或II级为可疑，III，IV，V级为异常.营养途径选择伴轻度吞咽障碍的卒屮患者可以通过改变食物质地，减慢进食速度，或给予额外补充保证营养摄入，伴严重吞咽障碍的卒中患者因为发牛.误吸的风险高，应禁止经口进食，给予管饲喂养，以保证安全并维持摄入量.鼻胃管是最

7、常用的管饲喂养途径，简便易用，符合生理状态，与鼻肠管相比，并发症无明显差别，而后者适用于反流或误吸高风险的患者.长期鼻胃管或鼻肠管喂养容易发牛.管道脱出或移位，使肠内营养中断，注意规范固定并加强看护;此外，鼻冑管或鼻肠管还可对患者的鼻，口，咽和食管造成损害.证据显示，长期神经性吞咽障碍患者采用经皮内镜卜胃造门（PEG）喂养可减少喂养屮断，提高管饲耐受性，改善营养状况和延长寿命.因此，短期周）肠内营养患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胄管喂养或有反流和误吸高风险者选择鼻肠管喂养;长期（>4周）肠内营养考有条件的情况下选择经PEG喂

8、养.卒屮患者不适合常规应用肠外营养，在存在肠内营养禁忌证吋（如肠梗阻）可以短期应用，如病情允许放尽早恢复肠内营养.能量与营养素给予重症卒屮患者急性期的应激代谢变化剧烈，每E1能量消耗增加-糖原分解增强，利用下降;蛋白质分解增加，合成下降（急性相反应）.同时能量需