医师执业、变更执业、多机构备案

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017年4月7日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正

2、面白底证件照。1．申请人情况姓名李小红性别男民族汉出生日期xxxx年xx月xx日专业技术职务任职资格无身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx所学系、专业临床医学学历硕士家庭地址及邮编地址：xxxxxxxxx邮编：xxxxxx健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果无（自领取医师资格证后，超过两年未申请注册的，由省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单位技术职务证明人2008-2015xx大学无XXX2013-2015xx医院无XXX注：个人工作经

3、历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册申请执业级别执业医师或者执业助理医师申请执业类别临床或者中医或者口腔或者公共卫生申请执业范围内科专业或者外科专业等等申请执业机构名称复旦大学医学院附属华山医院机构登记号Xxxxxxxxxx申请执业机构地址上海市乌鲁木齐中路12号上海市华山路433号吴中东路518号邮政编码Xxxxxx单位电话Xxxxxx拟在该机构执业时间2017.5.1——2020.4.30本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：同意注册负责人(签名)：签名(拟执业机构印章)医疗机构公章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业

4、类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日2.医师变更拟变更注册事项:申请变更的事项是1、申请变更主要执业机构为哪里；2、如果申请变更执业范围的，写明申请变更的执业范围为什么（内科专业？外科专业？等等）申请变更注册理由:写明变更注册的理由（由于什么原因，申请变更主执业机构或者变更执业范围）申请人签字：年月日原执业级别执业医师或者执业助理医师原执业类别临床或者中医或者口腔或者公共卫生原执业范围内科专业或者外科专业等等原执业机构名称上海某某医院机构登记号******单位电话*********邮政编码***************地址**************拟执业级别执业医师或者执

5、业助理医师拟执业类别临床或者中医或者口腔或者公共卫生拟执业范围内科专业或者外科专业等等拟执业机构名称北京某某医院机构登记号******单位电话*********邮政编码***************地址**************拟执业机构意见意见：同意变更注册负责人(签名)：签名(拟执业机构印章)医疗机构公章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日2.多机构备案拟执业机构名称上海某某医院机构登记号*********机构地址*********邮政编码*********单位电话*********有效期开始时间********

6、*有效期结束时间*********拟执业机构意见意见：负责人(签名)：签名(拟执业机构印章)医疗机构公章年月日5.备注医师执业证书遗失补办申请表填表说明1．按表格要求把“姓名、性别、民族、出生年月、身份证号、照片、电话号码及邮政编号、原执业医师证书编号、执业地点”栏填写完善。2.在“级别、执业类别”相应的“（）”内打“√”3.在“执业范围、申请人签名”栏填写完善。4.“执业单位审查意见”由单位负责人签署意见并盖章。医师执业证书遗失补办申请表姓名张三性别男/女照片民族汉族或者其他出生年月******身份证号码*****************电话号码及邮政编码1***********

7、/******原医师执业证书编码****************执业地点山西省汾阳市******级别执业医师（）执业助理医师（）执业类别临床（）口腔（）中医（）公共卫生（）执业范围内科或者其他申请人签名本人签名执业单位审查意见意见：证件丢失，情况属实，请予以补办。盖章（医疗机构公章）年月日汾阳市卫生计生局审查人员初审意见签字：年月日汾阳市卫生计生局行政审批股审核意见盖章签字：年月日注：选择项目打√医师注销注册申请表1.按表格要求把“单位名称、姓名、性别、医师资格证书编