临床药师利用tdm参与临床个体化给药方案设计的案例分析

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1、福建省立医院临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分析TherapeuticDrugMonitoringandDrugAdministrationwithIndividuation魏晓霞Contents1例肺部感染患者给药方案的调整1例难治性哮喘患者给药方案的调整www.themegallery.comCompanyname3为什么要进行药物浓度监测？??????????Therapeuticdrugmonitoringwww.themegallery.comCompanynameTDM治疗药物监测(TDM)是一

2、门以药物动力学原理为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提高疗效，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新的边缘学科。核心：给药方案个体化。目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。Therapeuticdrugmonitoring[1]印晓星．治疗药物监测[M]．人民军医出版社，第一版，2011.06www.themegallery.comCompanyname个体化给药--实例1肺部感染患者给药方案的调整Therapeuticdrugmonitoringwww.the

3、megallery.comCompanyname病例摘要患者，男，82岁，62kg，以“反复咳痰伴发热3个月，加重12天”为主诉入院。入院前3个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温最高38.5℃，查血常规示：WBC：14.2×109/L，Ne89.1%，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治疗后，咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前12天出现咳嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下肺湿罗音较前增多。Therapeuticdrugmonito

4、ringwww.themegallery.comCompanyname辅助检查血常规：WBC：16.2×109/L，Ne81.1%生化：尿素氮8.8mmol/L，肌酐57μmol/L痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（3次）床边胸片：双下肺少许感染性病变，与旧片对比，右下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重Therapeuticdrugmonitoringwww.themegallery.comCompanyname抗感染治疗万古霉素是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的有效药物老年人0.5g，ivgtt，q12

5、h老年人[2]万古霉素临床应用中国专家共识(2011)[J]．中国新药与临床杂志．2011.Aug;30(8):561-572．Therapeuticdrugmonitoringwww.themegallery.comCompanyname利用TDM调整给药方案该患者82岁，属老年人，建议医生必要时将该患者的血药浓度调整在正常范围的中下限。易耐受主要器官功能不断下降血浆半衰期延长药物与血浆蛋白结合率减少，使游离型药物增多[3]凌树森主编.治疗药物监测新理论与新方法.中国医药科技出版社,2002,187Therapeuticd

6、rugmonitoring给药第四剂前监测万古霉素19.8μg/ml(15~20μg/ml)www.themegallery.comCompanyname第二周复查生化：尿素氮14.9mmol/L，肌酐128μmol/L（均升高）根据Cockcroft-Gault公式：肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄)×体重(kg)／(血肌酐值×K)血肌酐单位为μmol·L-1，K＝0.818；血肌酐单位为mg·dL-1，K＝72利用TDM调整给药方案Therapeuticdrugmonitoring患者肌酐清除率为34.34mL

7、/minwww.themegallery.comCompanyname医师遂予以减量处理为0.5g，ivgtt，qd达稳态后监测血药谷浓度为16.8μg/ml再次监测万古霉素谷浓度为22.6μg/mlTherapeuticdrugmonitoringwww.themegallery.comCompanyname个体化给药--实例2难治性哮喘患者给药方案的调整Therapeuticdrugmonitoringwww.themegallery.comCompanyname病例摘要患者，男，61岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，

8、加重伴发热10天”为主诉入院，6年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入“沙丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱等药物，不规则吸入“沙美特罗替卡松50/250μg、沙丁胺醇”等吸入剂，但喘憋、胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达