总额预付制下医院医保创新管理的思考

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1、总额预付制下医院医保创新管理的思考摘要：自2011年以来，北京市在市属医院中陆续推出了总额预付的医保管理政策，政策给各医院经营管理工作带来了深刻影响。面对挑战，医院应该从优化医保使用合理区间、科学分配科室定额、实施全面质量管理、优化财务管理流程、正确引导患者需求等方面创新医保管理模式。通过医院医保创新管理模式，将进一步加强总额预付管理工作，保障总额预付政策在医院的正确执行并发挥其积极的作用。随着总额预付政策的深入调整和细化，医院医保管理工作尚需进行不断完善。中国3/vie　　关键词：总额预付创新管理思考　　目前由于我国参保人数的增加，医保补助标准的提高，国家医保基金面临着既要保障医疗服务供给

2、，又要有效遏制快速攀升的医保支付的双重压力，为此国家加大了对付费方式的改革。2012年11月，人保部等部门联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。文件指出，计划用两年时间，在所有统筹地区完成基本医疗保险付费总额控制工作，控制医保费用过快增长。与此同时医保资金已逐渐成为医院成本补偿的主要来源之一。总额预付制对定点医院既是机遇又是挑战。因此，对医院来说，分析总额预付制对医疗行为的影响、创新医院医保管理方式具有重要意义。　　一、总额预付制对医院医疗行为的影响　　总额预付制依据门诊人次、出院人数、例均费用、药占比、年龄结构、疾病复杂程度等指标，考虑医院级别、服务范围、有效服务量等因素，

3、以及总额度指标，测算医院预付额，按照“总额预算，按月支付，结余留用，超支分担”的原则，进行清算。　　（一）总额预付下医院医疗行为分析　　项目付费方式下，如果医院和患者信息充分，医院提供医疗服务（s）与患者需求（d）之间相等。而实际上双方信息并不对称，医院容易受利益驱动，通过大处方、过度检查等方式诱导消费，导致医疗服务供给和需求均增加，且平衡于M（Q1，P1）。　　总额预付下，医保管理部门对医保费用设定了总额P0（P0

4、巨大的经营压力。如果诊疗过多，医院必然分担成本，因此决定了医院要基于价格而对临床服务技术、数量和质量进行选择，从而避免分担超支的医疗费用。总额预付也限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了专业学科的发展。在内部管理中，医院既要根据医保额度，防止过度用药和检查治疗，又要保护医生工作的积极性。　　相对于传统付费方式，总额预付给医院现有经营模式提出了严峻挑战，医院迫切需要创新管理方式。　　二、总额预付制下医院医保管理策略　　（一）优化医保使用合理区间，管理医保款执行进度　　总额预付制度下，医保款的年度清算原则为“结余留用、超支分担”。也就是说，如果医院应收医保金额在总额预付指标额度之内，医保

5、管理部门将按总额预付指标支付；如果应收医保款超过总额预付指标，该超出部分金额将由医保基金和医院共同分担。为此，如果医院超支较大，则会增加医院下年度总额预付指标，但同时医院也要分担今年超支支出；如果医院今年指标额度结余较大，则会形成医院的结算差额收入，构成结余性激励，但同时将可能缩减下年度总额预付指标。因此，医院应结合实际数据，模拟推演，优化医院医保额度使用的合理区间。该区间首先应该是符合事业规划需要的，其次应该合理保证医院利益，即在该区间内，医院今年结余可弥补次年因指标减少带来的超支风险；或者医院今年即便超支、但要小于因今年超支而为次年获得的指标放大效应下结余。　　尽管医保管理部门已经根据区

6、域范围内医保基金的使用情况，分解了月度下达指标。但医院仍应该在此基础上根据本院历年数据，考虑变化因素，二次规划出更加贴近本院实际状况的月度分配指标，定出提示点，从而使总额预付下的医保管理工作更加精细化，从而有利于降低财务风险。根据该分配指标，通过引进BI数据系统，建立指标“仪表盘”，动态监测医院、科室指标执行进度，以及各�医疗指标的运行情况。当医院实际使用额度接近、超出该进度时，进行适当提示、强化预警。　　（二）科学分配科室定额，确保评价基础合理公正　　根据医院年度总额指标、支出分类，制定科室定额预算。首先按照手工报销、持册住院退休补充险、实时结算三部分进行分割；然后以各科室历史数据完成情况

7、作为基数，进行同比、环比分析，初步测算出科室年月医保额度；再次，通过与科室进行民主协商谈判，充分听取科室诉求。同时，根据发展战略，针对特色学科和准备重点扶持科室，在初测基础上予以政策性补偿调整。经医院办公会批复，最后形成科室定额预算。　　日常实施中建立动态闭环反馈机制。每月根据科室年龄结构、门诊人次、次均（药费、耗材、检查）费用、出院人数、自费比例、接受危重和复杂患者数量等多维度监测结果，利用模糊数学方法，生