姜铁民武警医学院附属医院天津

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1、姜铁民武警医学院附属医院(天津）冠状动脉开口病变的处理开口病变定义冠脉开口病变：距离开口3mm以内的病变主动脉-冠脉开口病变：LM、RCA、大隐静脉桥开口非主动脉-冠脉开口病变：LAD、LCx开口等（分叉病变）.开口病变病因动脉粥样硬化最常见支架术后再狭窄大动脉炎夹层梅毒外科术后（如：主动脉置换术后）纤维肌性发育不良原因不明，孤立原发的LM/RCA开口狭窄开口病变组织学特点冠脉开口部位富含胶原和弹力纤维，同时伴有钙化多见*介入后弹性回缩明显，再狭窄发生率高高压扩张易致夹层等并发症PCI风险高，技术要求高（定位、防滑）*JAmCardiol,2004;4

2、4(5):967-971开口病变的临床特点开口病变属于高危复杂病变，其介入治疗具有较高风险。由于开口病变常伴钙化，且富含弹性纤维，单纯球囊扩张治疗常导致治疗效果不满意或急性血管并发症。开口病变的再狭窄发生率较高，选择切割球囊、合适的支架、精准的植入位置及高压后扩张可以避免弹性回缩减少再狭窄。主动脉-冠脉开口病变PCI特点病变位于开口，对冠脉供血影响较大导管头端进入冠脉后可能嵌顿病变接近主动脉壁，球囊扩张后残余狭窄重，容易弹性回缩[2]IVUS等方法辅助治疗有助于改善预后[3]导引导管操作不当、球囊过大或过度扩张，易致夹层大隐静脉桥开口病变PCI操作难度

3、大，预后相对较差慎用直接支架植入技术[2]IntJCardiol,2005,101(3):391-397[3]CartheterCardiovascInterv,2006,18(8):E234-237开口病变介入治疗的特点和难点单纯靠冠脉造影精准定位支架释放的位置困难。因冠脉造影很难充分暴露开口处解剖，血管相互重叠以及投影使血管短缩很难避免；心脏的收缩可导致支架释放移位；对于主动脉－冠脉开口处病变，释放支架时必须将指引导管撤离冠脉开口。造影有时不能清楚显示支架与冠脉开口的准确位置。开口病变介入治疗容易出现夹层、血管急性闭塞等严重急性缺血事件并发症；左主

4、干和右冠状动脉口部夹层可延及主动脉,处理不当可危及生命。开口病变PCI注意点-病变判读导管易深插堵塞冠脉、开口痉挛、对比剂填充不良等易误判投照体位未在切线位，容易误判，（左主干开口右头位相对较清楚）结合CTA、超声心动图、核素等综合考虑病情的严重性（如开口闭塞等）部分病变（如负性重构、钙化、再狭窄等）判读有赖于IVUS/OCT等手段开口病变PCI器械选择要点GC：同轴性要求大于支撑力JL/JR常用，Amplatze极少使用GW：头端软，支撑力强便于输送及定位支架Balloon：大直径，非顺应性，必要时选用切割/乳突球囊Stent：支撑力强，X线下显影良

5、好主动脉-冠脉开口病变PCI过程选择最佳切线体位造影充分预扩张，同时避免夹层（使用切割球囊、旋磨）回撤导引导管至主动脉内嘱患者呼吸配合，注意心脏收缩对支架位置的影响支架要完全覆盖病变，近段开口伸出至主动脉内1mm支架扩张时间不宜过长，避免影响血流动力学回撤部分支架球囊，高压扩张开口，使支架成“喇叭”状如无特殊情况，首选DES[4][4]Cardiology,2008,111(4):270-276.操作简要图示主动脉-冠脉开口病变PCI难点开口残余管腔面积小，导引导管嵌顿因导管悬浮，造影影像判断不准确同时处理非开口病变时，为增加支撑力，需要深插导管，容易

6、导致开口病变处撕裂，增加手术风险主动脉外置导丝处理开口病变[5]加强导管支撑力，减少嵌顿风险减少对比剂用量减少手术和X线曝光时间增加手术成功率未增加患者经济负担[5]中华心血管病杂志,2010,38(12):1123-1125Case1：LM开口病变LM开口+LAD中段病变增加支撑力，即可能导致嵌顿主动脉外置导丝解决矛盾血管路径：股动脉GC：7FrJL4GW：Pilot-50（LM-LAD）BMW（外置）LAD中段植入支架多体位投照，定位支架释放支架，高压扩张开口术后效果Case2：RCA开口病变导管极易嵌顿PCI较困难PCI入路：桡动脉GC：6FrJ

7、R4GW：BMW（RCA）BMW（外置）主动脉外置导丝后，导管位置固定病变图像清晰由于外置导丝使支架定位更加容易术后效果小结开口病变有其特殊的组织学特性，PCI术中弹性回缩尤其需要注意开口病变导管容易嵌顿，必要时可采用主动脉内外置导丝技术开口病变对于技术要求相对较高，精确定位是关键LAD或LCx开口病变处理原则同分叉病变，根据病变部位解剖特点，可灵活选择精确定位或Crossover技术Thankyou！