胃十二指肠溃疡急性穿孔119例诊治体会

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1、胃十二指肠溃疡急性穿孔119例诊治体会张剑伟龙丽(武定县人民医院外二科云南武定651600)【中图分类号】R573.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)27-0387-02【摘要】总结我院1998年一2012年119例胃十二指肠溃疡穿孔的诊治情况，腹痛、腹膜炎体征、腹部X检查和腹部穿刺是诊断的主要依据。治疗方法分为非手术治疗、穿孔单纯缝合术和胃大部切除术。对各种治疗方法的选择进行了讨论。【关键词】消化性溃疡穿孔胃切除术胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一。木文报告我院1998年一20

2、12年收治119例的诊治情况并讨论如下：1临床资料1.1一般资料男性102例，女性17例，年龄17—82岁，平均38.5岁，有溃疡病史者91例(76.47%),无病史者28例(23.53%)。穿孔时间1小时〜5天，小于12小时80例，超过12小时39例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔29例，十二指肠溃疡穿孔54例；穿孔直径小于0.5cm57例，0.5—1.0cm20例，大于1.0cm6例。腹痛剧烈者115例(96.64%),腹肌板样强直99例(83.19%)。腹部X线检108例，气腹征阳性82例(75.9

3、3%)。腹穿51例，阳性43例(84.31%)。腹部B超检查5例。1.2治疗方法与结果保守治疗31例，手术治疗88例。其中穿孔单纯缝合术73例，一期胃大部切除术15例。含毕

4、式2例，毕II式13例。经治疗好转或痊愈118例，死亡1例，误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔积液1例，肺部感染2例，术后上消化道出血1例。2讨论2.1胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断对有溃疡病史而突发腹痛、腹部压痛、反跳痛及腹肌板样强直者，结合腹部X线检查和腹穿，其诊断不难。但若病史和临床表现不典型，其诊断就不容易。根据木组资

5、料，我们体会在诊断时应注意：①不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组无溃疡病史者占23.53%,奋腹痛者占96.64%,奋腹部压痛、反跳痛或腹肌板样强直者分别占95.79%,88.24%和83.19%。由此可见，冇无腹痛和腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡史并不十分重要。②溃疡病穿孔吋，站立位腹部X线检查70%—80%的患者膈下可见游离气体，本组为75.93%。腹穿液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹穿阳性率为84.31%。因此，腹部X线检查和腹穿在诊断

6、中有重要意义，两者联合应用可提高诊断水平。③溃疡病穿孔的术前误诊常为急性脶囊炎和急性阑尾炎。腹部B超对它们冇很高的诊断价值。我们在5例诊断困难时行B超检查，均排除之。④术中均取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。2.2胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则2.2.1手术治疗与非手术治疗的选择（1）非手术治疗的缺点为：①术前不易判定穿孔的大小和部位，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差。②非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。③胃癌穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗吋机。④非手术治疗效果不佳吋仍需手术

7、治疗。（2）非手术治疗适应症为：①患者年轻、溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗11例。②穿孔较小或空腹穿孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗30例。③能排除胃癌穿孔，本组非手术治疗36例，除1例因发病吋有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格掌握适应症有关。2.2.2手术治疗术式的选择溃疡穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍奋争议。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术的0的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最

8、简单有效的方法。本组单纯缝合术73例，69例术后无并发症而痊愈，2例出现膈下感染，1例盆腔包裹性积液，经抗感染治疗均获愈。1例死亡，为高龄重症患者，术后死于肾功能衰竭和肺部感染，单纯穿孔修补缝合术后并发症少，但术后溃疡复发为苏最大缺点。但近年来，随着对溃疡病发病机理不断深入研究，治疗溃疡病的新药不断出现，因而使溃疡病的治愈率明显提高。鉴于以上原因，我们主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯缝合术为主，术后再行正规的药物治疗。从而避免了彻底性手术及术后并发症发生。但患者如病史长、年龄较大或合并幽门梗阻、出血、疑冇恶变等，

9、如果病情允许，则应尽可能采取彻底性手术。彻底性手术包括：胃大部切除、迷走神经切断加胃引流术等。国内以胃大部切除术为主。其适应症为：①患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，穿孔时间小于12小时。②患者年龄较大，溃疡病史长或疑有恶变，本组按此条件治疗13例，毕I式2例，毕II式11例。③伴幽门梗阻或出血史。本组伴幽门梗阻治疗2例，为毕II式。本组胃大部切除术15例，其中2例胃溃疡穿孔行毕I