急胸痛辅助检查的筛选

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1、急性胸痛辅助检查的筛选上海闵行区中心医院心内科张大东要高度重视急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病症约占急诊内科病人5％—20％三级医院约20％—30％国内统计资料2009年在北京进行的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛急性胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力

2、性气胸低危胸痛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁急诊胸痛的处理原则快速识别高危患者迅速进入快速救治绿色通道剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史必要的辅助检查9血常规；大便潜血；心肌酶学；ECG、X-ray；肌钙蛋白；腹部B超、心脏超声；D-dimer；大血管CT；动脉血

3、气；冠状动脉造影；10急性胸痛辅助检查的顺序心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒11心电图心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等诊断思维的程序12化验检查血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer；其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等；13X线检查（常规、CT、MR）肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等14二维超声及血管多普勒胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层；等胸痛中

4、心国外成立胸痛中心建立一系列胸痛诊疗程序全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，我国“胸痛中心”处于起步阶段我国《“胸痛中心”建设专家共识》2010年中华医学会心血管病学分会组织并邀请急救医疗系统、急诊学科、心血管内科、影像学科等学科专家，共同讨论制定了我国《“胸痛中心”建设专家共识》该《共识》在第二十一届长城国际心脏病学会议上发布，这是我国在急性胸痛治疗领域的第一部规范流程16胸痛中心（CPC）与快速通道的建立多学科联合、协同作战快速的诊断与处理避免高危患者的

5、漏诊及低危患者的误诊减少或防范不良事件发生CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU手术室急诊常见高危胸痛的辅助检查心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体12导ECG(动态观察)对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)核素检查可识别心肌缺血对不能明确病因的病人，建议留院观察每隔30min复查一次心电图每隔2h复查心肌损伤标志物心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h后予出院若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛2012年ESC更

6、新急性心肌梗死定义血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：1心肌缺血症状2心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）3心电图出现病理性Q波4影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常5冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓ACSGuideline中Troponins成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预

7、后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660TNT更优于TNI对肾脏疾病患者的风险分层TNT更优于TNITNT是FDA认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI没有.患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用.TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.建议在透析前进行TNT检

8、测而非TNITNT是稳定的分子相对于TNI.许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性干扰因素:风湿因子异嗜性抗体的出现纤维亢进白蛋白主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动